MANIFESTACIONES CUTÁNEAS RELACIONADAS CON LA COVID - Dermatologia en Primaria
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MANIFESTACIONES CUTÁNEAS RELACIONADAS CON LA COVID

09 May MANIFESTACIONES CUTÁNEAS RELACIONADAS CON LA COVID

Posted at 08:14h in Sin categoría by
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(Last Updated On: 18 agosto, 2021)

Porcentaje de pacientes COVID con manifestaciones cutáneas: 5%-20% (5% según la serie francesa de 104 pacientes, y 20% según la serie italiana de 88 pacientes).

PATRONES CLÍNICOS Y CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE CADA UNO:

Las 2 series más largas publicadas que tratan de describir los diferentes patrones cutáneos son la serie española (375 pacientes) y la italiana (18 pacientes). Los 5 patrones descritos son, de más a menos frecuentes: erupción maculo-papular (47%), urticaria (19%), lesiones acrales tipo perniosis (19%), erupción vesicular o tipo varicela (9%), y raramente livedo reticularis (6%). En general estas erupciones predominan en tronco, excepto las lesiones acrales tipo perniosis.

Patrones

1. LESIONES ACRALES TIPO PERNIOSIS (las comentaremos a parte).

2. URTICARIA:

Considerar los fármacos como posible origen de la urticaria. La urticaria en pacientes COVID habitualmente aparece en tronco y causa picor, como cualquier urticaria de otro origen. En algunos casos puede haber afectación palmar. En ocasiones presenta una serie de características adicionales que probablemente son más específicas de la “urticaria-COVID” que son: máculas eritematosas en manos/pies, lesiones anulares y ausencia de picor.

La urticaria anular no es específica de COVID pero puede que sea más frecuente en estos pacientes.
La urticaria anular no es específica de COVID pero puede que sea más frecuente en estos pacientes.
Fuente: Amatore  F, Macagno N, Mailhe M, et al. SARS-CoV-2 infection presenting as a febrile rash. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Apr 24
La urticaria con afectación de dorso de manos y pies no es específica de COVID pero puede que sea más frecuente en estos pacientes
La urticaria con afectación de dorso de manos y pies no es específica de COVID pero puede que sea también más frecuente en estos pacientes.
Henry D, Ackerman M, Sancelme E, et al. Urticarial eruption in COVID-19 infection. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Apr 15.
Urticaria en paciente con COVID. Dra Alba Martínez @lapellcamfic

3. VESICULAR:

Aparece en tronco (100%) o tronco+extremidades (20%) y la fiebre es un hallazgo casi constante (95%). Puede imitar una varicela o picaduras (macula eritematosa infracentimétrica con vesícula/costra central). A diferencia de varicela/picaduras, la “varicela-COVID” no pica o poco, y las lesiones son monomórfas. No se ha estudiado si la PCR de las vesículas es positiva o no en estos pacientes.

lesiones cutáneas vesiculares covid
La erupción vesicular puede imitar a una varicela pero a diferencia de ésta las lesiones son monomorfas y presentan picor leve o ausente. En la imagen de detalle observamos una mácula eritematosa con una pequeña costra central correspondiente a la vesícula rota.Galván C, Català A, Carretero G, et al. Classification of the Cutaneous Manifestations of COVID-19: A Rapid Prospective Nationwide Consensus Study in Spain With 375 Cases. Br J Dermatol. 2020 Apr 29.

lesiones cutáneas covid vescular
El aspecto de la erupción vesicular puede imitar picaduras pero a diferencia de estas el picor es leve o ausente. En el detalle observamos una mácula eritematosa con una pequeña costra central.
Valerio A, Genovese G, Fabbrocini G, et al. Varicella-like exanthem as a specific COVID-19-associated skin manifestation: multicenter case series of 22 patients. J Am Acad Dermatol. 2020 Apr 16;S0190-9622(20)30657-5

4. MÁCULO-PAPULAR:

En primer lugar los fármacos empleados para tratar la COVID pueden causar un rash morbiliforme.

El rash máculo-papular de la COVID es muy inespecífico y variable: puede ser o no descamativo, purpúrico o no (petequial como el rash del Dengue), tener distribución perifolicular o no, imitar o no pitiriasis rosada, causar prurito o no.

Erupciona generalizada covid
Erupción generalizada formada por pequeñas máculas de tonalidad rosada
Fuente: Dra. Alba Martinez @lapellcamfic
erupción macular purpúrica covid
Erupción macular de tonalidad purpúrica
Fuente: Dra. Sonia Martínez @lapellcamfic

5. LIVEDO:

Son manifestaciones poco frecuentes y aparecen principalmente en ancianos y pacientes más severos. Se han descrito casos puntuales de pacientes graves (intubados o con ventilación mecánica) que desarrollan durante su estancia en UCI lesiones de livedo racemosa (igual que la livedo reticularis pero no evanescente y con una red fragmentada), púrpura retiforme (livedo con signos de necrosis cutánea) o lesiones purpúricas acrales (similares a perniosis):

manifestaciones cutáneas covid. Livedo
Herrero C, Guilabert A, Mascaró-Galy JM. Livedo reticularis de las piernas: metodología de diagnóstico y tratamiento. Actas Dermosifiliogr. 2008;99:598-607.   

En estos casos las lesiones aparecen cuando el paciente ya está clínicamente grave (es decir, cuando ya está intubado o con ventilación mecánica) y no antes de que eso ocurra. Por lo tanto, no nos ayudan a predecir una peor evolución.

Imagen izquierda corresponde a paciente que desarrolla estas lesiones violáceas en pies tras 8 días de intubación. Imagen derecha corresponde a púrpura retiforme que aparece en los glúteos después de 4 días ventilación mecánica.
Imagen izquierda corresponde a paciente que desarrolla estas lesiones violáceas en pies tras 8 días de intubación. Imagen derecha corresponde a púrpura retiforme que aparece en los glúteos después de 4 días ventilación mecánica.
Magro C , Justin J, Berlin D, et al. Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection: A report of five cases. Transl Res. 2020 Apr 15

Por otro lado, se ha descrito la aparición de livedo reticularis transitoria (<24 horas y red no fraccionada) en pacientes no graves en fase de convalescencia (cuando los síntomas respiratorios ya han desaparecido o bien están remitiendo).

Dos pacientes que ya en fase de convalescencia les aparece livedo reticularis unilateral en muslo derecho que se resolve en minutos o pocas horas para no reaparecer .
Dos pacientes que ya en fase de convalescencia les aparece livedo reticularis unilateral en muslo derecho que se resolve en minutos o pocas horas para no reaparecer.
Manalo IF, Smith MK , Cheeley  J, et al. A Dermatologic Manifestation of COVID-19: Transient Livedo Reticularis. J Am Acad Dermatol. 2020 Apr 10

Además de estos 5 patrones, existen otros 3 patrones adicionales muy infrecuentes:

  • Flexural/axilar. Puede ser por fármacos.
  • Enantema
  • Pseudovesicular: Pápulas en dorso de manos que parecen vesículas, pero son sólidas.

CARACTERÍSTICAS ADICIONALES DE INTERÉS:

Edad de los pacientes con manifestaciones cutáneas:

Todas las edades, sobre todo adultos (excepto las lesiones tipo perniosis que predominan en edad pediátrica, adolescentes y adultos jóvenes).

La relación  hombre : mujer  es de 1:1.

Duración de la erupción:  

Las lesiones cutáneas de cualquiera de estos 5 patrones generalmente se resuelven de forma espontánea y duran unos 7 días (excepto las lesiones tipo perniosis que suelen durar 2-4 semanas, y la livedo reticularis transitoria que se resuelve en minutos o pocas horas).

Relación temporal con otros síntomas:

Casi siempre la erupción cutánea aparece simultáneamente (60%) o después  del inicio de los síntomas respiratorios (35%), y solo muy raramente (5%) el rash aparece antes de la fiebre o síntomas respiratorios. Es decir, lo habitual es un paciente que consulta por un rash cutáneo con fiebre o rash acompañado de algún síntoma (tos, mialgias, odinofagia). La excepción son las lesiones tipo perniosis que suelen ser una manifestación tardía, y por eso el 60% aparecen después de los síntomas.

Relación entre manifestaciones cutáneas y gravedad:

Podemos distinguir 3 grupos en cuanto a severidad/pronóstico. Primero, un grupo de pacientes graves (intubados o con ventilación mecánica) que desarrollan livedo racemosa o purpura retiforme o lesiones cianóticas acrales. Un segundo grupo de pacientes con lesiones acrales tipo perniosis y con síntomas leves o ausentes. Finalmente, el tercer grupo de pacientes (el resto de patrones cutáneos) que pueden presentar un cuadro leve o grave, sin que la clínica cutánea ayude a predecir la evolución.

Riesgo de contagio a otras personas:

Diversas publicaciones alertan sobre casos de urticaria febril (o erupción cutánea febril) como primera manifestación de COVID (es decir, en pacientes sin síntomas respiratorios), que han contagiado a múltiples familiares y pacientes por no haberse sospechado inicialmente la posibilidad de COVID. Debemos estar especialmente alerta ante este escenario de “urticaria/rash + fiebre” para evitar que estos pacientes contagien a otras personas. En cambio, las personas con lesiones tipo perniosis probablemente no sean contagiosas, ya que la mayoría de PCR realizadas en estos pacientes son negativas.

Relación con la toma de fármacos: los pacientes que recibían tramiento farmacológico presentaban de manera más frecuente los patrones siguientes (de mayor a menor frecuencia): livedo reticularis, urticaria, erupción máculo-papular, perniosis o erupción vesicular. Este hecho parece estar relacionado con la gravedad de la infección.

Tratamiento recomendado

El tratamiento de estos casos es sintomático, dado que suelen desaparecer de forma espontánea.

Se puede asociar un antihistamínico oral si aparece prurito intenso, corticoides tópicos solos o asociados a antibiótico tópico en caso de sospecha de sobreinfección e hidratación cutánea.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Recalcati S. Cutaneous Manifestations in COVID-19: A First Perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Mar 26. doi: 10.1111/jdv.16387.
  2. Hedou M, Carsuzaa F, Chary E. Comment on «Cutaneous Manifestations in COVID-19: A First Perspective » by Recalcati S. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Apr 21. doi: 10.1111/jdv.16519.
  3. Galván C, Català A, Carretero G, et al. Classification of the Cutaneous Manifestations of COVID-19: A Rapid Prospective Nationwide Consensus Study in Spain With 375 Cases. Br J Dermatol. 2020 Apr 29. doi: 10.1111/bjd.19163.
  4. Suchonwanit P, Leerunyakul K, Kositkuljorn C. Cutaneous manifestations in COVID-19: Lessons learned from current evidence. J Am Acad Dermatol. 2020 Apr 24;S0190-9622(20)30710-6. doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.094.
  5. Valerio A, Genovese G, Fabbrocini G, et al. Varicella-like exanthem as a specific COVID-19-associated skin manifestation: multicenter case series of 22 patients. J Am Acad Dermatol. 2020 Apr 16;S0190-9622(20)30657-5. doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.044.
  6. Magro C , Justin J, Berlin D, et al. Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection: A report of five cases. Transl Res. 2020 Apr 15;S1931-5244(20)30070-0. doi: 10.1016/j.trsl.2020.04.007.
  7. Manalo IF, Smith MK , Cheeley  J, et al. A Dermatologic Manifestation of COVID-19: Transient Livedo Reticularis. J Am Acad Dermatol. 2020 Apr 10;S0190-9622(20)30558-2. doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.018.
  8. Quintana-Castanedo  L , Feito-Rodríguez  M , Valero-López I, et al. Urticarial exanthem as early diagnostic clue for COVID-19 infection. JAAD Case Rep. 2020 Apr 29. doi: 10.1016/j.jdcr.2020.04.026.
  9. Damme C, Berlingin E, Saussez S, et al. Acute urticaria with pyrexia as the first manifestations of a COVID-19 infection. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Apr 24. doi: 10.1111/jdv.16523.
  10. Amatore  F, Macagno N, Mailhe M, et al. SARS-CoV-2 infection presenting as a febrile rash. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Apr 24. doi: 10.1111/jdv.16528.
  11. Henry D, Ackerman M, Sancelme E, et al. Urticarial eruption in COVID-19 infection. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Apr 15. doi: 10.1111/jdv.16472.

 

AUTORES:

Marc Sagristà, dermatólogo.

Sonia Martínez Carmona, Clara Vilavella Lizana, Alba Martínez Satorres. Grup de Dermatologia CAMFIC. @lapellcamfic

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