MOLUSCOS, DERMATOSCOPIA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

13 Ene MOLUSCOS, DERMATOSCOPIA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Jaume es un chico de 28 años que consulta por presentar lesiones papulosas en la zona del boxer. Le han aparecido las últimas semanas, no pican ni duelen, pero parece que le van saliendo nuevas. El mismo cree que pueden ser moluscos, pero no va a la piscina ni tiene contacto con niños.

En la exploración física vemos pápulas lisas, redondeadas, con una pequeña umbilicación central que efectivamente son muy sugestivas de moluscos.

¿Qué le decimos a Jaume?

Pues a Jaume le explicamos que en el adulto, y sobretodo cuando se localizan en esta zona, los moluscos se consideran una ITS. Por este motivo, le hacemos además una correcta anamnesis sobre prácticas sexuales.

Jaume tiene sexo con mujeres, aunque desde hace un mes no tiene pareja. Practica sexo vaginal y oral. Aunque suele utilizar métodos barrera para el sexo vaginal no lo hace siempre al inicio. Está vacunado de hepatitis B y también de hepatitis A. Por lo que en el cribaje de ITS le pedimos serologías (VIH, lues) y PCR faringea y de orina del primer chorro para gonococo, clamídia y otras ITS.

Les explicamos las posibilidades terapéuticas para los moluscos, aunque ninguna de ellas elimina el riesgo de contagio, y se inclina por la abstención terapéutica.

Como resultado del cribaje de ITS, sale negativo excepto la PCR de orina, que es positiva para Ureaplasma urealiticum. Como Jaume está asintomático y no tiene pareja sintomática/embarazada, no hace falta tratar el ureaplasma.

¿CUÁL ES LA DERMATOSCOPIA TÍPICA DE LOS MOLUSCOS?

La dermatoscopia típica de un molusco es la que vemos en el siguiente esquema:

En primer lugar vemos múltiples lóbulos blanco-amarillentos en el centro de la lesión con vasos en corona en la periferia. En ocasiones algunos de estos vasos pueden ser ramificados, pero lo característico de estos vasos es que no cruzan el centro de ninguno de los lóbulos. Parece que los vasos van regateando entre los lóbulos.

Además acompañando estos lóbulos y vasos, podemos ver un orificio central que puede estar presente (izquierda) o no (derecha):

¿QUÉ VASOS ESPERAMOS VER EN LOS MOLUSCOS?

En los moluscos podem ver 3 tipos de vasos: en corona (izquierda), radiales (centro) o también puntiformes (derecha):

Incluso podemos ver combinaciones de estos vasos. Por ejemplo, la combinación más frecuente es la de vasos en corona + vasos radiales. Como veremos después, cualquier vaso que no sea ninguno de estos 3, nos obligará a pensar en otros diagnósticos.

Por consiguiente, podemos ver las siguientes combinaciones descritas en los moluscos, que casi son todas las combinaciones posibles:

¿POR QUÉ VEMOS ESTOS LÓBULOS BLANCO-AMARILLOS?

Refleja lo que vemos en la histología de los moluscos:

¿POR QUÉ VEMOS ORIFICIO?

Si los lóbulos se abren a la superficie vemos orificio (izquierda), sino no (derecha):

ESTAS ÚLTIMAS 2 IMÁGENES SON MOLUSCOS CON 1 SOLO LÓBULO. EL MOLUSCO DE LA DERECHA (↑), CON 1 SOLO LÓBULO Y SIN ORIFICIO LO VERÍAMOS ASÍ:

Como podemos ver en la anterior imagen, los vasos pueden no estar presentes. Así que puede haber moluscos con diversos tipos de vasos, más de 1 orificio y múltiples lóbulos. O finalmente moluscos sin orificio ni vasos, y con 1 solo lóbulo.

Este es un ejemplo de molusco con diversos orificios (vemos los orificios como este pequeño anillo blanco de centro más amarillento que el resto de lóbulos sin orificio):

La siguiente imagen corresponde a la lesión problema. Se trata de un molusco con un orificio, múltiples lóbulos blanquecinos, y algún vaso sutil.

¿CON QUÉ OTRAS LESIONES SE PUEDEN CONFUNDIR LOS MOLUSCOS?

Ahora que ya hemos visto como son los moluscos, vamos a ver como no son los moluscos. Es decir, vamos a ver su diagnóstico diferencial.

Como ya sabemos, los moluscos son frecuentes en niños, aunque no tanto en adultos. De modo que, cuando aparecen en adultos, pueden generar más dudas (especialmente para los médicos que no están acostumbrados a ver moluscos en niños).

¿EN QUÉ ÁREA DEL CUERPO SE VEN LOS MOLUSCOS EN ADULTOS? ¿EN LAS MISMAS QUE EN NIÑOS?

En los niños es habitual ver moluscos en casi cualquier área anatómica, aunque las más frecuentes son tronco y raíz de miembros. Con cierta frecuencia también presentan moluscos a nivel facial.

En los adultos, con una piel más resistente al virus de los moluscos, es más raro que veamos esta infección. Cuando aparece, casi siempre se localizan en la zona que cubren los calzoncillos boxer:

Raramente también podemos encontrarlos en otras áreas. Es decir, sospechar otros diagnósticos fuera de esta zona “boxer”.

Si tienen una dermatoscopia típica de molusco, entonces aceptaremos el diagnóstico de molusco, aunque sea edad atípica (adulto) y zona atípica (zona no “boxer”). Pero si no tenemos dermatoscopio, será mejor que evaluemos esta lesión con dermatoscopio o bien que derivemos para valoración.

Vamos a ver algunos casos clínicos reales que nos sirven de ejemplo:

El primer caso es una teleconsulta de un compañero que dice lo siguiente: “Hombre de 45 años. Tiene una lesión en cara, en la zona lateral izquierda de la nariz, que ha crecido en 2 semanas y como el paciente lo manipula impresiona que se ha sobreinfectado. ¿Te parece un molusco inflamado?”

Es un adulto. ¿Está la lesión en la zona boxer? No. Por lo tanto, dudaremos del diagnóstico de molusco excepto si la dermatoscopia es típica de molusco. En la imagen dermatoscopia vemos un cráter central, pero no es como el que hemos descrito en los moluscos. En los moluscos el cráter es pequeño, forma un anillo blanco con una zona central amarillenta. ¿Qué tiene este paciente? ¡Exacto! Un queratoacantoma. Son nódulos de rápido crecimiento, que presentan un cráter central. Los queratoacantomas también podemos verlos en pacientes jóvenes entre 25 y 50 años.

VAMOS CON OTRO CASO. OTRA TELECONSULTA: “MUJER DE 50 AÑOS CON ESTA NUEVA PÁPULA DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN EN EL MENTÓN. VEO VASOS EN HORQUILLA EN LA PERIFERIA. ¿MOLUSCO?”

Podría parecer un molusco, pero vemos vasos en horquilla en la periferia superior y derecha. Los vasos en horquilla no están descritos en los moluscos. ¿Seremos los primeros en publicar un molusco con vasos en horquilla? La anatomía patológica nos dice que no es un molusco. ¿Qué es entonces? Otro queratoacantoma que en cambio es un tumor que sí puede tener vasos en horquilla, igual que las queratosis seborreicas.

POR LO TANTO, ¿VEMOS MOLUSCOS EN LA CARA DE ADULTOS?

Todo es posible, pero si es una lesión única y no vemos una dermatoscopia super típica de molusco, mejor plantearse otros diagnósticos, sobre todo el de queratoacantoma.

Otra lesión con la que podríamos confundirnos es con los carcinomas basocelulares (CBC). No obstante, los CBC tienen un crecimiento mucho más lento, y no en semanas/pocos meses. Además, la dermatoscopia de los CBC es muy distinta.

HIPERPLASIAS SEBÁCEAS

Las hiperplasias sebáceas tienen una dermatoscopia bastante parecida a la de los moluscos (siguiente imagen), pero son lesiones faciales de muy pocos milímetros (1 o 2 mm, raramente 3 o más mm). Además, los pacientes con hiperlasias sebáceas no explican que le crezca rápido en pocas semanas o pocos meses, sino que son lesiones muy estables en el tiempo que raramente generan preocupación al/la paciente:

En el caso de las hiperplasias sebáceas también vemos lóbulos blanco-amarillentos que corresponden a las glándulas sebáceas agrandadas. También podemos ver esos vasos en corona y/o radiales, pero no se han descrito vasos puntiformes. El cráter central puede ser visible o no en las hiperplasias sebáceas, y corresponde al orificio por donde sale el sebo (grasa).

¿CON QUÉ MÁS PODEMOS CONFUNDIR LOS MOLUSCOS?

En el área genital podemos confundirlos con condilomas.

LA SIGUIENTE ES UNA TELECONSULTA REAL: “TENGO UNA CHICA CON ESTOS CONDILOMAS QUE NO SE HAN RESUELTO CON IMIQUIMOD CREMA 3 VECES A LA SEMANA DESDE HACE SEMANAS. ¿ES CANDIDATA A CRIOTERAPIA?”

Aunque en un adulto con “verrugas” en zona genital hay que pensar en condilomas como opción más probable, recordar que los adultos también pueden tener moluscos.

CONDILOMAS

Los condilomas se localizan predominantemente en pene/vulva/ano, aunque podemos ver como se extienden a la piel de alrededor (habitualmente no más de 10 cm más allá de pene/vulva/ano).

Por este motivo, si vemos “verrugas” solo en muslos/glúteos, sospechar moluscos y no condilomas. La dermatoscopia nos ayudará a confirmar la sospecha de molusco. Esta es la dermatoscopia de la teleconsulta:

A pesar de que la calidad de la imagen no es óptima, nos permite reconocer los múltiples lóbulos blanco-amarillos típicos de los moluscos y que en cambio no vemos en los condilomas.

En los condilomas esperaríamos ver una superficie formada por múltiples papilas (“digitaciones”), más o menos evidentes según el tamaño del condiloma:

Así, en condilomas muy pequeños (izquierda), pueden ser muy sutiles. En condilomas medianos (centro) algo más evidentes. Y en condilomas grandes tener una superficie claramente papilomatosa/digitiforme (derecha).

Luego hablaremos del tratamiento, que es distinto en condilomas que en moluscos. Los moluscos, a diferencia de los condilomas, no se tratan ni con crioterapia ni con imiquimod.

Y EN NIÑOS, ¿PODEMOS CONFUNDIR LOS MOLUSCOS CON OTRA COSA?

Los moluscos en los niños casi siempre serán lesiones múltiples. Si vemos una lesión que podría parecer un molusco a simple vista, pero que el/la niño/a no tiene ninguna otra lesión, entonces es momento para desconfiar y utilizar el dermatoscopio.

El siguiente es un caso así. Se trata de una niña de 10 años con 1 sola lesión que clínicamente le parecía un molusco inflamado al pediatra, ya que era una lesión con una depresión central. Al ser una lesión única, conviene mirar con dermatoscopio para confirmar que sea un molusco realmente.

¿Te parece que es la dermatoscopia típica de molusco?

Vemos un cráter central, pero no es el cráter pequeño que hemos visto en los moluscos. Y tampoco vemos lóbulos blanco-amarillentos evidentes.

Ante una lesión así, única y sin dermatoscopia típica de molusco, estaría indicada una biopsia. Y así se hizo. El resultado de la biopsia fue de nevus de Spitz atípico.

Los melanomas infantiles son excepcionales, pero cuando aparecen, nos pueden simular moluscos inflamados como sería este caso.

En resumen, ante una lesión única en un/a niño/a sin dermatoscopia típica de molusco, plantearse la opción de un nevus de Spitz atípico o melanoma infantil.

¿CÓMO TRATAR LOS MOLUSCOS? ¿HAY QUE TRATARLOS?

Ahora que ya estamos seguros de que es un molusco. ¿Qué hacemos con ellos? El tratamiento clásico es el curetaje. Para ello se utiliza un instrumento como este que seguramente habrás visto o utilizado:

Pero vemos muchos niños y niñas que sin tratamiento se acaban curando igualmente. Así que en el 2015 se hizo un estudio en el que quisieron comparar “tratar versus no tratar”:

Cogieron un grupo de niños y niñas con moluscos que habían sido tratados. Al cabo de 1 año el 50% estaba ya libre de moluscos, y al año y medio el 70%.

Curiosamente, el grupo de “no tratamiento” también se habían curado igual (50% al año y 70% al año y medio).

¿Cómo es eso posible?

Porque el virus está por toda la piel, y no solo en los moluscos. Así, por mucho que eliminemos “lo que se ve” con el curetaje, no estamos eliminando la infección que vuelve a generar nuevos moluscos.

¿Qué es lo que elimina el virus de la piel? El propio sistema inmune. A nuestras defensas les cuesta bastante reconocer a los virus y le lleva su tiempo darse cuenta de que allí hay un virus. Así como el sistema inmune ve enseguida una bacteria provocando una fuerte respuesta inflamatoria, no es así con los virus (verrugas víricas de manos o pies, condilomas, moluscos).

¿Hay algún tratamiento para estimular el sistema inmune a que descubra que hay el virus y lo elimine? No. Al menos no con evidencia científica y que sea práctico.

¿Qué recomiendan las revisiones Cochrane para tratar los moluscos?

La última revisión Cochrane del 2017 recomienda lo siguiente:

En resumen, la abstención terapéutica es una opción perfectamente válida. Eso no es lo mismo que no hacer nada. Hay que invertir 5-10 minutos para explicar a los padres esta información para que ellos puedan entender porque “no tocar” es una buena opción.

¿Qué hacer entonces si le molesta el molusco? Si le pica o le duele se puede aplicar diprogenta crema mañana y noche 1-2 semanas para controlar los signos inflamatorios que son los responsables de los síntomas.

Autores:

Caso clínico: Alba Martinez Satorres, MFiC. @albasatorres

Discusión: Marc Sagristà Garcia, dermatólogo.

@LAPELLCAMFIC