Vasos puntiformes en tumores benignos y malignos

vasos puntiformes

Vasos puntiformes en tumores benignos y malignos

(Last Updated On: 11 agosto, 2019)

Mujer de unos 54 años que consulta por una lesión en abdomen menor de 5 mm, rosada y palpable y que ha aparecido hace unos meses.

lsión rosada
lesión vasos puntiformes

Es una lesión rosada. Las lesiones rosadas son un reto ya que nos ofrecen menos información (menos pistas). 

Sospecharemos que una lesión rosada puede ser maligna si presenta alguna de las siguientes características:

1-Sangrado recurrente 
2-Ulceración (= costra que al frotarla con una gasa con alcohol deja un lecho sangrante)
3-Crisálidas 

Ya sabemos que las crisálidas las podemos ver en CBC, MM y dermatofibromas. Los dermatofibromas los podemos reconocer por el tacto duro tan característico.

4-Es nueva y crece progresivamente y no tenemos un diagnóstico de benignidad

Los carcinomas escamosos cutáneos (=CEC) pueden ser muy sosos cuando los miramos con el dermatoscopio. Es decir, podemos no ver nada más que un nódulo rosado que crece progresivamente

5-Vasos atípicos

Si nos fijamos, de estas 5 características mencionadas tan solo 2 corresponden a estructuras dermatoscópicas: crisálidas y vasos. Las crisálidas las conocemos bien, y no están presentes en esta lesión problema. 

 A continuación, vamos a profundizar un poco más en los vasos que vemos en esta lesión. Son puntitos rojos (=vasos puntiformes). 

¿En qué lesiones no esperamos ver vasos puntiformes?

Ante una mancha roja única (=solitaria) en el tronco, el diagnóstico más probable es CBC. Pero los CBC no presentan vasos puntiformes. Por lo tanto, no incluiremos CBC en el diagnóstico diferencial de esta lesión problema. 

La siguiente imagen corresponde a un CBC superficial (mancha roja solitaria en el tronco):

En este CBC (↑) observamos una ulceración central, crisálidas y vasos lineales (=líneas rojas). Si recordamos el listado que hemos comentado en la página anterior, este CBC tiene varias características para pensar en malignidad (crisálidas, ulceración, vasos…).  

Tampoco esperamos ver vasos puntiformes en las queratosis actínicas.

Así, si una mancha clínicamente nos parece una queratosis actínica, pero con el dermatoscopio vemos vasos puntiformes, entonces pensar en Bowen (=CEC in situ). 

Las queratosis actínicas las encontramos en zonas de exposición solar crónica, es decir: cara, cuero cabelludo (si calvicie), escote, antebrazos y piernas:

Zonas típicas de queratosis actínicas

La siguiente lesión puede parecer una queratosis actínica clínicamente, pero tiene vasos puntiformes. Por lo tanto, se trata de una queratosis actínica bowenoide (=Bowen en zona fotoexpuesta):

lesión bowenoide con vasos puntiformes

Lo mismo podríamos decir de la siguiente lesión en el dorso de la mano. Clínicamente parece una queratosis actínica, pero no lo es porque las queratosis actínicas no tienen vasos puntiformes. La lesión corresponde a una queratosis actínica bowenoide:

vasos puntformes en queratosis actínica bowenoide

Tampoco esperamos ver vasos puntiformes en los nevus, tal y como comentaremos a continuación. En resumen, es importante recordar que no esperamos ver vasos puntiformes en CBC, queratosis actínicas ni en nevus porque si pensamos en alguno de estos diagnósticos, pero vemos vasos puntiformes, entonces nos obligará a plantearnos otros diagnósticos. 

¿En qué lesiones malignas podemos ver vasos puntiformes?

Hemos comentado que no veremos vasos puntiformes en los CBC, pero si que podemos ver vasos puntiformes en los otros dos cánceres de piel: MM y CEC. 

1- Melanoma

La lesión maligna que más nos va a preocupar va a ser el melanoma. Los melanomas pueden presentar cualquier tipo de vaso. Es decir, podemos ver vasos puntiformes en un melanoma. 

¿En qué tipo de melanoma podemos ver vasos puntiformes? Como ya sabemos, existen 3 tipos de melanoma:

1-Melanomas pigmentados:  Son la mayoría de melanomas.  Son aquellos melanomas que fabrican melanina y, por lo tanto, los vemos de color marrón o negro. 

2-Melanomas amelanóticos: Son MUY infrecuentes. Son melanomas que no fabrican melanina y, por lo tanto, los vemos de color rojo/rosado. 

3-Melanomas hipo-melanóticos: Son melanomas que algunas de sus melanocitos fabrican melanina y otros melanocitos no fabrican melanina. Por lo tanto, vemos zonas rojas/rosadas y otras zonas del melanoma marrones/negras. Estos melanomas hipo-melanóticos son relativamente frecuentes, a diferencia de los amelanóticos que son excepcionales y probablemente nunca veremos uno. 

Podemos ver vasos puntiformes en melanomas hipomelanóticos y melanomas amelanóticos:
Melanoma con vasos puntiformes

Pero tenemos buenas noticias. Los melanomas amelanoticos con vasos puntiformes son totalmente excepcionales y casi seguro no veremos nunca ninguno (yo todavía estoy esperando ver el primero después de 10 años de ver melanomas semanalmente). 

En otras palabras, ante una lesión completamente rosada con vasos puntiformes pensaremos en cualquier cosa menos en melanoma porque esa opción es simplemente rarísima. 

Entonces, si vemos una lesión con vasos puntiformes solo pensaremos en melanoma si se trata de una lesión con zonas marrones/negras y otras zonas rojas/rosadas. Ya habíamos comentado los posibles diagnósticos ante una lesión que presenta la combinación de marrón y rojo: http://dermatoscopia.camfic.cat/2019/01/12/marron-y-rojo-una-combinacion-que-nos-pone-en-alerta/

Como hemos comentado antes, los nevus no presentan vasos puntiformes. Así, ante una mancha con criterios de lesión melanocítica (retículo o glóbulos) que presente vasos puntiformes será necesario descartar melanoma

El siguiente es un ejemplo de una mancha con retículo y vasos puntiformes:

retículo y vasos puntiformes

Se confirmó mediante exéresis y estudio histopatológico el diagnóstico de melanoma. Es un melanoma hipomelanótico (zonas marrones y otras zonas rosadas). 

2-CEC

El CEC, al igual que las queratosis actínicas, lo veremos fundamentalmente en zonas de fotoexposición solar crónica:

zonas de fotoexposición solar crónica

En cambio, el CBC lo podemos encontrar en estas “zonas rojas” (↑) pero también con bastante frecuencia en “zonas blancas” (abdomen, pectoral, espalda). Ocasionalmente el CEC lo encontramos en zonas no fotoexpuestas (mucosa oral, zona anal o genital). 

En resumen, si vemos una lesión que no está en una de estas “zonas rojas”, de entrada, nos plantearemos otros diagnósticos, pero no un CEC. 

Los CEC pueden presentarse como una mancha o como un nódulo. Los CEC tipo mancha corresponden a CEC in situ que conocemos como Bowen. En cambio, los CEC tipo nódulo son CEC infiltrantes (no “in situ”).

A pesar de lo que acabamos de decir (que los CEC no aparecen en zonas no fotoexpuestas), merece la pena mencionar que los Bowen sí que podemos encontrarlos en localizaciones no fotoexpuestas. 

De hecho, si un Bowen se encuentra en una zona expuesta le llamamos “queratosis actínica bowenoide” y, si está en zona no fotoexpuesta lo llamamos simplemente Bowen. El siguiente es un ejemplo de Bowen en zona no fotoexpuesta:

Bowen

En esta imagen (↑) vemos una placa roja con queratina amarillenta. En la dermatoscopia vemos algunos puntos rojos (=vasos puntiformes). 

Los vasos puntiformes son propios de los CEC planos (Bowen), mientras que en los CEC nodulares (infiltrantes) encontraremos vasos lineales:

VOLVIENDO AL CASO…

¿Puede ser un cáncer de piel? Conocemos 3 tipos de cáncer de piel: MM, CBC y CEC:

¿Puede ser un melanoma?

No, o al menos esta posibilidad es excepcional ya que hemos dicho que los melanomas que presentan vasos puntiformes son aquellos melanomas hipomelanóticos (es decir, con una zona marrón y otra rosada). Esta lesión problema no tiene una zona marrón y otra rosada. 

¿Puede ser un CBC? 

No, ya hemos comentado que no esperamos ver vasos puntiformes en un CBC. 

¿Puede ser un CEC?

Los CEC son tumores que se relacionan con la fotoexposición crónica, de manera que casi sin excepción los veremos en cara, cuero cabelludo, escote, antebrazos o zona distal de las piernas. Esta lesión problema está localizada en el abdomen que no en una zona de fotoexposición solar crónica. Por lo tanto, no nos planteamos el diagnóstico de CEC.

Sí que los Bowen pueden aparecer en abdomen, pero hemos dicho que los Bowen son una mancha, y esta lesión es una pápula/nódulo. 

Descartadas las 3 opciones de cáncer de piel, vamos a revisar los tumores benignos que pueden presentar vasos puntiformes. 

Las lesiones benignas que pueden presentar vasos puntiformes son:

1-Queratosis seborreicas:

Las queratosis seborreicas inflamadas pueden presentar vasos en horquilla, pero también vasos puntiformes. Estos vasos puntiformes aparecen rodeados de un halo más pálido, lo que nos recuerda al aspecto de los huevos de rana

vasos untiformes en halo blanco, huevas de rana

El test de la tinta nos puede ayudar a apreciar algo mejor la separación entre “huevo y huevo”. 

2-Acantoma de células claras:

En los acantomas de células claras vemos vasos puntiformes en hilera. Asimismo, estas hileras de vasos puntiformes forman una red con las otras hileras. Se dice que recuerdan a un collar de perlas: 

acantoma de células claras, vasos en collar de perlas

Aunque el acantoma de células claras es un tumor muy infrecuente, suele aparecer en todos los libros de dermatoscopia. 

3-Verrugas víricas:

Las verrugas víricas en palmas y plantas habitualmente presentan vasos puntiformes. Las verrugas víricas las encontramos típicamente en manos y pies, codos y rodillas, y ocasionalmente en la cara. Fuera de estas localizaciones típicas es prudente desconfiar del diagnóstico de verruga vírica y plantearnos otros diagnósticos, excepto si es un/a paciente con múltiples verrugas víricas en zonas típicas y además presenta alguna otra lesión en zona no típica. 

Los vasos del caso problema parecen estar alineados formando hileras, por lo que el diagnóstico de acantoma de células claras seria una opción, así como el de queratosis seborreica inflamada. En cualquier caso, son dos patologías benignas que no requieren tratamiento. No existen motivos para pensar en malignidad en esta lesión problema. 

Autora del caso clínico:

Dra Raquel Rodríguez, MFyC CS Calesas, Madrid.

Autor de la discusión:

Dr Marc Sagristà Garcia, dermatólogo de @lapellcamficc

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