En qué pensar ante lesiones anulares. No siempre será una tiña

lesión anular

En qué pensar ante lesiones anulares. No siempre será una tiña

(Last Updated On: 22 julio, 2019)

Paciente de 55 años. Diabético. Lesión anular en escote con aclaramiento central.

Las lesiones anulares pueden corresponder a patologías inflamatorias, infecciones y muy raramente a tumores.

El diagnóstico diferencial de las patologías más frecuentes (o importantes) que pueden presentar lesiones anulares son:

lesiones anulares diagnóstico diferenial

Vamos a repasar las características claves de estas patologías. 

En este diagnóstico diferencial no he incluido las lesiones ampulares anulares ni las lesiones purpúricas anulares que, por norma general, son indicación de biopsia.

1- Tumores/síndromes para neoplásicos: 

1.1-El eritema gyratum repens es un síndrome paraneoplásico que se presenta con placas anulares. Lo característico del eritema gyratum repens es que los anillos son concéntricos (uno dentro del otro). Generalmente se asocia a neoplasia de pulmón.

 eritema gyratum repens

1.2- Micosis fungoides: es un tipo de linfoma cutáneo que se puede confundir con facilidad con dermatitis atópica, psoriasis, u otras patologías inflamatorias benignas. Generalmente es un diagnóstico difícil que suele retrasarse muchos años. 

Puede mejorar bastante con corticoides tópicos, lo que puede alimentar todavía más el error diagnóstico de “patología inflamatoria benigna”.

 La “buena” noticia es que un diagnóstico precoz no es importante, ya que el tratamiento precoz no mejora la supervivencia a largo plazo de la micosis fungoides. El diagnóstico es por biopsia cutánea. Puede presentarse con placas anulares como en las siguientes imágenes de micosis fungoide:

lesiones anulares, micosis fungoide

2-Infecciones:

2.1-Tiña corporis: se presenta con una o múltiples placas anulares que generalmente se acaban juntando (confluyendo) formando placas mayores:

lesiones anulares, tiña corporis

Son anillos redondos, pero si una placa confluye con otra entonces deja de ser redonda y adquiere bordes irregulares (geográficos): 

lesiones anulares, tiña

2.2-Eritema migrans: Las garrapatas pueden transmitir una infección por una bacteria (Borrelia burdogferi) que causa la borreliosis (=Enfermedad de Lyme). 

Podemos hacer el diagnóstico clínico de borreliosis si el paciente explica que, donde tenía una garrapata, apareció una mácula eritematosa anular NO DESCAMATIVA de crecimiento progresivo en pocas semanas (debe ser de más de 5 cm): 

eritema migrans, lesiones anulares

2.3-Sifilis: es la gran simuladora. La siguiente imagen corresponde a un secundarismo sifilítico: 

sifilis secundaria con lesiones anulares

2.4-Lepra. Puede presentar placas anulares:

la lepra puede presentar lesiones anulares
Fuente:https://actasdermo.org/es-lepra-puesta-al-dia-definicion-articulo-S0001731012001548

Por su baja incidencia en España es un diagnóstico difícil de sospechar. No olvidar esta posibilidad en el diagnóstico diferencial de lesiones anulares, especialmente si no mejora con los tratamientos convencionales. 

3-Patología inflamatoria sin manifestaciones sistémicas (solo cutáneas):

3.1-Muchas patologías inflamatorias tienen su variante anular (urticaria anular, psoriasis anular, liquen plano anular, dermatitis seborreica anular, etc.). Generalmente estas variantes anulares son más difíciles de sospechar y diagnosticar, y a menudo pueden ser inicialmente diagnosticadas erróneamente de tiña incluso por especialistas en dermatología.

3.2-Granuloma anular: lo más característico del granuloma anular es que es asintomático (no pica), tiene una evolución crónica (meses/pocos años) y las placas no presentan descamación. Los pacientes con granuloma anular pueden presentar 1 placa o múltiples placas:

3.3- Eritema anular centrífugo: Esta entidad es rara y tiene un par de peculiaridades: la placa anular crece más rápido que una tiña (en una tiña el crecimiento es lento, en semanas, mientras que el EAC puede crecer 6 cm en 1 semana). Además, el EAC tiene un borde descamativo que es en lámina, como si la piel se hubiera despegado por una quemadura solar:

eritema anular centrífugo

Típicamente esta descamación se localiza en el borde interno del eritema. 

3.4-Pitiriasis rosada: las placas de la pitiriasis rosada son muy pequeñas (menores de 1 cm), ovaladas (alargadas) y más o menos anulares. Lo característico es su distribución en forma de árbol de Navidad:

pitiriasis rosada

4-Patología inflamatoria que tiene o puede tener manifestaciones sistémicas:

4.1-Sarcoidosis: las lesiones cutáneas de la sarcoidosis pueden ser muy variadas. Por eso, la sarcoidosis también se considera la gran simuladora. Una de las posibles manifestaciones es en forma de placas anulares a nivel facial:

sarcoidosis lesiones anulares

El diagnóstico de sarcoidosis se podrá establecer con la ayuda de una biopsia cutánea. La sarcoidosis puede afectar solo la piel, o también afectar otros órganos (pulmón, ojos, entre otros).

4.2-Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS): la distribución de las lesiones es bastante característica, ya que el/la paciente suele presentar placas en zonas fotoexpuestas (brazos, escote) y zona dorsal alta:

lupus lesiones anulares
lupus eritematosos sistémio

Una biopsia cutánea nos ayudará a confirmar el diagnóstico de LECS. Hasta el 50% de los pacientes con LECS cumplen también criterios de Lupus eritematoso sistémico. La mayoría de estos casos de LE sistémico presentan manifestaciones “leves” (alteraciones músculo-esqueléticas y/o alteraciones en el hemograma o en los análisis inmunológicos), mientras que menos del 10% presentan enfermedad grave (glomerulonefritis, afectación del sistema nervioso central, etc.). 

¿Cómo diferenciar todas estas posibilidades si todas ellas son lesiones anulares?

Con la excepción del eritema gyratum repens que tiene un aspecto clínico característico y se puede diagnosticar por una foto, las demás patologías que hemos comentado pueden tener lesiones anulares de aspecto superponible a otras patologías. Es decir, la foto de una placa anular de urticaria anular puede ser idéntica al aspecto de una foto de una placa anular de lupus o granuloma anular, etc. 

Por este motivo, ante lesiones anulares tendremos que recurrir a claves de la anamnesis y exploración física para acotar el diagnóstico diferencial:

1- ¿Es evanescente? La única lesión anular que es evanescente (es decir, dura menos de 24 horas) es la urticaria

2- ¿Es descamativa? Este dato es importante ya que existen ciertas patologías que “siempre” serán descamativas, mientras que otras “nunca” serán descamativas. Por último, habrá algunas patologías que pueden ser o no descamativas. 

1-Descamativas: tiña, micosis fungoides*, psoriasis, eritema anular centrífugo. 

2-No descamativas: urticaria, granuloma anular, eritema crónico migrans, lepra, sarcoidosis*

3-Pueden ser o no descamativas: lupus, liquen plano, sífilis.

(*El asterisco indica que puede existir alguna excepción)

3- ¿Velocidad de aparición/crecimiento? Esta información nos puede orientar un poco, ya que:

-La tiña aparece y crece progresivamente en semanas (no aparece súbitamente)

-La micosis fungoide es una patología crónica de años de evolución.

-El eritema anular centrífugo tiene un crecimiento rápido en pocas semanas

-El eritema crónico migrans crece también rápidamente en pocas semanas

-El lupus es una erupción que aparece súbitamente (es decir, no tiene un crecimiento      centrífugo progresivo como veríamos en una tiña)

4-Datos adicionales:

Psoriasis anular: casi siempre será una persona con psoriasis conocida y que presentará placas típicas de psoriasis acompañando a las placas anulares  

Animales de compañía: conejos…(para pensar en tiña)

-Picadura de garrapata: eritema crónico migrans

-Placa hipoestésica: lepra 

-Fármacos nuevos: algunos fármacos, como la terbinafina, pueden desencadenar un cuadro de lupus eritematoso cutáneo. 

5-Pruebas complementarias:

1-Dermatoscopia: El liquen plano presenta estrías de Wickham que son patognomónicas

2-Analítica: 

-Serologías LUES (si contacto sexual de riesgo) o serología borrelia

-ANA, Ro/La (si sospecha de Lupus eritematoso cutáneo)

3-Cultivo micológico (raspado con hoja de bisturí del nº15 de una placa sospechosa de tiña. Cursar cultivo micológico en un frasco para muestras de orina)

4-Biopsia tipo Punch:  Si a pesar de toda esta información no podemos establecer un diagnóstico, entonces serán necesario recurrir a una biopsia cutánea. La biopsia va a ser imprescindible para poder hacer el diagnóstico de: micosis fungoides, lepra y sarcoidosis. Para el diagnóstico de lupus no va a ser imprescindible, pero si que es recomendable y nos ayuda a confirmar el diagnostico. 

El granuloma anular es un diagnóstico clínico. Ante placas anulares no descamativas asintomáticas pensar en granuloma anular hasta que no se demuestre lo contrario (especialmente si son placas de bordes sobreelevados/palpables). 

En caso de duda un punch nos puede ayudar a confirmar el diagnóstico de granuloma anular. La biopsia sería recomendable si sospechamos granuloma anular facial, ya que un punch nos puede ayudar a descartar una sarcoidosis. 

VOLVIENDO AL CASO…

Tal y como hemos visto, el diagnóstico diferencial de lesiones anulares es bastante amplio y podemos ver no solo tiña corporis sino también muchas otras entidades se pueden presentar con placas anulares. 

A pesar de todo lo que hemos comentado, el diagnóstico más frecuente ante una placa anular descamativa solitaria es tiña corporis, mientras que el diagnóstico más frecuente ante una placa anular NO descamativa solitaria es granuloma anular

La placa del caso problema no tiene los bordes bien definidos ni sobreelevados, por lo que el diagnóstico de granuloma anular parece muy improbable. Con los datos adicionales que hemos comentado en los apartados anteriores probablemente se podría acotar el diagnóstico diferencial. 

Si aun así no fuera posible siempre tenemos la opción de realizar un tratamiento empírico con corticoides tópicos (clovate crema mañana y noche 3 semanas y revalorar), y si no mejora o empeora entonces antifúngicos (o viceversa).

Autora del caso:

Dra M. Yolanda Raigal Martín. MFyC. CS Infanta Mercedes.

Autor de la discusión:

Dr Marc Sagristà, dermatólogo miembro de @lapellcamfic
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