04 Feb BLANCO EN DERMATOSCOPIA
Paciente de 26 años con esta lesión lumbar que no había visto previamente, y que crece. Clínicamente impresiona de angioma. ¿Demasiado blanco a la dermatoscopia para ser angioma?
Esta lesión es de color rojo. Es una tonalidad de color rojo que podríamos ver en una cereza. En la dermatoscopia se observan “glóbulos” rojos que conocemos como lagunas. Estas lagunas las vemos de forma más evidente en la mitad izquierda de esta lesión. Si vemos lagunas en una lesión en ausencia de vasos, podemos establecer el diagnóstico de angioma. Esta lesión es un angioma (cherry angioma en inglés).
En cambio, una lesión que parezca tener lagunas pero que también tiene vasos, alerta porque puede ser un melanoma amelanótico:
La imagen anterior corresponde a un melanoma nodular de 2 mm de breslow. Podría parecer un angioma, pero tiene vasos lineales y puntiformes. No se aprecian bien en la foto, pero el autor de la fotografía nos dice que se veían vasos al mirarlo directamente con el dermatoscopio. Aprovecho para recordar que los vasos son una estructura que nunca se ven igual de bien en foto que cuando los miramos directamente con nuestro dermatoscopio.
¿Por qué vemos tan blanca la mitad derecha de la lesión problema? Los angiomas y los nevus azules son dos tipos de lesiones benignas que pueden presentar cierto grado de fibrosis. La fibrosis la vemos blanca.
Así podemos ver fibrosis solo entre las lagunas (septos fibrosos):
O ver fibrosis cubriendo un área más o menos extensa del angioma, como en el caso problema, o como en el siguiente angioma en el que vemos más fibrosis que lagunas:
Lo mismo aplicaría a los nevus azules, que podemos verlos totalmente azules (izquierda) o con una zona más o menos extensa de fibrosis blanca (derecha):
A parte de fibrosis, ¿qué otras estructuras podemos ver de color blanco?
1-Crisálidas que las podemos encontrar en lesiones benignas (dermatofibroma y cicatrices) o malignas (CBC o MM). La siguiente imagen corresponde a un melanoma con crisálidas dentro de la línea discontinua:
2-Estrías de Wickham que las encontraremos en el liquen plano y tienen un aspecto idéntico a las crisálidas:
3- Quistes de milium en las queratosis seborreicas y excepcionalmente podemos encontrar 1-2 miliums en un melanoma (en ese caso tendrá criterios de melanoma que nos permitirán llegar al diagnóstico correcto):
4- Regresión que podemos encontrar en melanoma, aunque algunos nevus también pueden presentar regresión. Generalmente los melanomas con regresión presentan además otros criterios de melanoma (como el melanoma de la siguiente imagen que además de regresión presenta proyecciones y glóbulos atípicos):
Pero podemos encontrar melanomas en los que el único signo de sospecha sea un área de regresión. La biopsia es la única manera de saber si una lesión melanocítica “con regresión y nada más” es un nevus o un melanoma. La recomendación será extirpar aquellas lesiones con regresión mayor al 10-30% de la superficie de la lesión.
5- Hipopigmentación perifolicular que la podemos ver con un aspecto similar a un quiste de milium (“glóbulo” blanco), pero con la diferencia que en la hipopigmentación perifolicular veremos un pelo que sale del centro del “glóbulo blanco”:
6- Costra serohemática correspondiente a una lesión ulcerada. En una costra serohemática podemos ver colores blancos, amarillo, marrón, rojo, negro según predomine más los hematíes o el suero. El suero puede tener tonalidades blancas o amarillentas, mientras que los hematíes tonalidades rojas o negras. La mezcla de suero con hematíes puede resultar en una coloración marronacea. La siguiente imagen corresponde a un melanoma. Dentro del círculo amarillo vemos una costra secundaria a una ulceración. La periferia de las costras por ulceración podemos verlas de color blanco, tal y como se observa en la imagen:
7- Queratina que si está presente de manera abundante nos indicará que la lesión es queratinizante. Las lesiones queratinizantes pueden ser benignas (queratosis seborreica, verruga vírica, queratosis actínica) o malignas (carcinoma escamoso).
Pero en pequeñas cantidades la queratina se puede observar en cualquier lesión. Es decir, podemos ver pequeñas escamas de queratina en melanoma, CBC, etc. La siguiente imagen corresponde a un melanoma con costra serohemática pero también con escamas finas de queratina:
La queratina al ser superficial puede volverse invisible al dermatoscopio si la humedecemos con alcohol, agua o aceite.
8- Rosetas. Las rosetas son 4 puntos blancos juntos que parecen un trébol de 4 hojas blancas. Son muy inespecíficas de 1 diagnóstico, ya que las podemos ver en queratosis actínicas, CBC, MM, cicatrices, etc. Aunque si las vemos en gran cantidad (más de 5 en una lesión) será muy características de queratosis actínicas. En melanomas se puede ver 1-2-3 rosetas, pero no más.
9- Luz NO polarizada. Algunos dermatoscopios tienen la opción de luz polarizada y no polarizada. Los dermatoscopios que ofrecen esta posibilidad son los híbridos, el DL3 y el DL4. Si tomamos una foto con luz NO polarizada sin utilizar liquido de inmersión (aceite, gel de ecografía o alcohol), entonces la luz se refleja en la superficie de la piel y por eso veremos la superficie de la piel blanca (“los brillos” del reflejo de la luz sobre la superficie).
Por ejemplo, las siguientes 2 imágenes corresponden a la misma lesión. La foto izquierda es con luz polarizada y la derecha sin luz polarizada:
Fijémonos como en la imagen derecha (↑) la luz se refleja en la superficie de la piel y por eso vemos más blanco. Si hubiera utilizado aceite o gel de ecografía para tomar la foto con luz no polarizada hubiera eliminado esos brillos (reflejos).
También podemos ver esos brillos/reflejos blancos si tenemos un dermatoscopio de luz polarizada que se estropea. Por ejemplo, si nuestro dermlite DL100 se nos cae al suelo, puede dejar de funcionar la luz polarizada. La siguiente imagen corresponde a una foto tomada con un DL100 que ha perdido la luz polarizada después de caerse al suelo:
El servicio técnico de dermlite en España es gambarter. Podéis contactar con pedidos@gambarter.com y ellos pueden reparar el dermatoscopio. La persona de contacto es Cristina Fernández.
Autor: Marc Sagristà Garcia, Dermatólogo.
GdT dermatologia CAMFiC
dermato@camfic.org
@lapellcamfic
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