Marrón y Rojo. Una combinación que nos pone en alerta

MARRÓN Y ROJO. UNA COMBINACIÓN QUE NOS PONE EN ALERTA

Marrón y Rojo. Una combinación que nos pone en alerta

(Last Updated On: 20 enero, 2019)

Marrón y Rojo: Paciente de 61 a acude por un catarro y vemos esta lesión en la espalda.

No sabe desde cuándo la tiene.

Esta lesión tiene dos colores: un área de color rojo que es la principal, y otra zona pequeña de color marrón (abajo a la derecha).

Delante de este tipo de lesiones con color rojo y marrón, tenemos que ir con mucho cuidado, ya que existen melanomas que encajan en este escenario de “marrón + rojo”. Estos melanomas se conocen como melanoma hipomelanóticos.

¿Qué es un melanoma hipomelanótico?

Los melanocitos normales (aquellos que encontramos en los nevus) fabrican melanina. Pero los melanocitos atípicos de los melanomas a veces no fabrican melanina. Si no fabrican melanina podemos ver zonas del melanoma de color rojo. El color rojo nos lo dará el aumento de la vascularización por la neoangiogénesis tumoral.

Por lo tanto, Melanoma hipomelanótico significa que una parte del melanoma tiene pigmento (es decir, color marrón, negro o azul), pero que otra parte del melanoma no tiene pigmento (es decir, que es de color rojo).

En cambio, los melanomas A-melanóticos son aquellos que no tienen una parte con pigmento, sino que todo el tumor es carente de pigmento (es decir, todo el tumor es rojo).

¿Existen otros tumores que puedan presentar una zona marrón y otra roja?

Sí, podemos ver tumores benignos (como dermatofibromas, queratosis seborreicas o angiomas), y también tumores malignos (CBC). Los CEC in situ (Bowen) pueden ser pigmentados, pero los CEC infiltrantes no son pigmentados en ningún caso. Vamos a ver el algoritmo que presentamos en las II Jornadas de Patología Cutánea en Atención Primaria. Este algoritmo nos ayudará a que no se nos escapen este tipo de melanomas hipomelanóticos

II Jornadas de Patología Cutánea en Atención Primaria

Los melanomas hipomelanóticos no son infrecuentes. Aproximadamente 1 de cada 5 melanomas son hipomelanóticos. En cambio, los melanomas totalmente amelanóticos son totalmente excepcionales (1 de cada 50).

Debido a que puede ser difícil sospechar este tipo de melanomas hipomelanóticos, y no son infrecuentes, vale la pena tener un algoritmo dedicado a ellos para que nos ayude a reconocerlos más fácilmente.

Si seguimos el algoritmo anterior, la primera pregunta que nos plantea es “¿placa única?”. Esto es útil porque si el/la paciente presenta múltiples placas eritematosas, pensaremos más en patología inflamatoria tipo psoriasis o dermatitis.

De esta manera, aunque la siguiente imagen de dermatoscopia nos podría parecer sospechosa, si sabemos que el paciente presenta múltiples lesiones en maléolos y rodillas y que es un niño, orientaremos el cuadro hacia patología inflamatoria.

Las líneas blancas de la foto anterior que podrían parecer crisálidas, corresponden en realidad a estrías de Wickham de un liquen plano.

Volviendo al algoritmo. En caso de que no sean múltiples placas, pensaremos que una lesión única con color marrón y rojo será un tumor (benigno o maligno). Si la lesión tiene criterios de lesión melanocítica en la zona pigmentada, será prudente consultar la lesión para descartar un melanoma hipomelanótico. Por ejemplo:

En la zona pigmentada de este (↑) melanoma hipomelanótico vemos perfectamente glóbulos marrones que nos indican que es una lesión melanocítica.

En este sentido hay que decir que los melanomas hipomelanóticos son rojos. Es decir, si la zona sin pigmento no es roja sino del color de la piel o rosado muy tenue, probablemente estaremos hablando de un nevus, y no de un melanoma.

Los nevus que habitualmente presentan estas zonas hipopigmentadas son los nevus dérmicos y los nevus compuestos. Un nevus compuesto es aquel que tiene una parte plana y otra palpable (imagen siguiente). Los nevus dérmicos son aquellos que todo el nevus es palpable.

En este tipo de nevus dérmicos y compuestos podemos ver zonas sin pigmento del color de la piel o discretamente rosadas, pero no son rojas:

De todas maneras, si la zona palpable es NUEVA y de crecimiento progresivo en los últimos meses (o 1-2 años), recordar que existen melanomas sobre nevus como este (↓), donde la anamnesis nos ayudará más que no la dermatoscopia:

La imagen anterior corresponde a una paciente de 40 años con un nevus congénito lumbar sobre el que apareció el nódulo de dentro del círculo. La biopsia confirmó que el nódulo era un melanoma sobre nevus

La imagen anterior corresponde a una paciente de 40 años con un nevus congénito lumbar sobre el que apareció el nódulo de dentro del círculo. La biopsia confirmó que el nódulo era un melanoma sobre nevus. El nódulo le había aparecido 1-2 años antes y había crecido progresivamente. La dermatoscopia del nódulo no tenía signos para pensar en melanoma, por lo que la clave del caso era esta anamnesis de “nódulo NUEVO sobre lesión melanocítica”.

 En cambio, los nevus dérmicos y compuestos pueden presentar crecimiento de la zona palpable, pero esto no nos preocupará si la zona palpable no es nueva, sino que ya estaba presente desde hace años.

Retomamos el algoritmo. La siguiente pregunta es: ¿Tiene criterios de lesión no melanocítica? Es decir, ¿tiene criterios de CBC, queratosis seborreica, angioma o dermatofibroma?

Los dermatofibromas (imagen siguiente) pueden tener una zona roja/rosada y otra marrón. Pero son lesiones que reconocemos por el tacto, y que son bastante estables en el tiempo.

No esperamos que el/la paciente nos explique que el dermatofibroma le está creciendo progresivamente en los últimos meses

No esperamos que el/la paciente nos explique que el dermatofibroma le está creciendo progresivamente en los últimos meses.

¿Los angiomas pueden tener color marrón?

Como norma general no, pero existe una variante de angioma que sí, que se llama angioma en diana, en el que la periferia es marrón. ¿Cómo es eso posible si los angiomas no tienen melanina? Vamos a verlo:

La sangre que ha salido fuera de los vasos (=hematoma) pasa por una serie de etapas:

Según en la etapa que se encuentre la hemoglobina extravasada, tendrá color rojo, azul, verde, amarillo o marrón. Así la hemosiderina tendrá este color marrón. Estamos acostumbrados a ver esas piernas con insuficiencia venosa crónica que muestran esa coloración marrón debido a la hemosiderina. A esos cambios de coloración les llamamos dermatitis ocre:

Según en la etapa que se encuentre la hemoglobina extravasada, tendrá color rojo, azul, verde, amarillo o marrón. Así la hemosiderina tendrá este color marrón. Estamos acostumbrados a ver esas piernas con insuficiencia venosa crónica que muestran esa coloración marrón debido a la hemosiderina. A esos cambios de coloración les llamamos dermatitis ocre:

dermatitis ocre

¿Y eso qué tiene que ver con los angiomas y el marrón?

Pues que, a veces, los angiomas se traumatizan y aparece un hematoma a su alrededor. En las siguientes imágenes vemos angiomas con un halo equimótico que vemos rojo, o amarillo. En la imagen derecha ese halo es marrón, correspondiente a un hematoma en su fase final (hemosiderina):

En las siguientes imágenes vemos angiomas con un halo equimótico que vemos rojo, o amarillo
Estos angiomas los encontraréis con el lógico nombre de angioma hemosiderótico en diana.

Estos angiomas los encontraréis con el lógico nombre de angioma hemosiderótico en diana.

Las queratosis seborreicas son de color marrón o marrón amarillento por la queratina. Pero a veces, cuando están inflamadas, pueden perder ese color marrón. Si toda la lesión está inflamada, veremos toda la lesión rosada o color gris pálido, mientras que, si solo una parte de la queratosis seborreica está inflamada, veremos solo una parte que ha perdido el color marrón:

Las queratosis seborreicas son de color marrón o marrón amarillento por la queratina
Queratosis seborreica

Estas queratosis seborreicas inflamadas no suponen un reto diagnóstico, ya que generalmente podemos reconocer los tapones córneos, o la superficie con fisuras y crestas.

Si dudamos sobre si esta (↑) lesión tiene tapones córneos de queratosis seborreica o glóbulos de lesión melanocítica, podemos hacer el test de la tinta. Con la tinta los tapones córneos se tiñen, pero los glóbulos no se tiñen:

Si dudamos sobre si esta lesión tiene tapones córneos de queratosis seborreica o glóbulos de lesión melanocítica, podemos hacer el test de la tinta. Con la tinta los tapones córneos se tiñen, pero los glóbulos no se tiñen:
Test de la tinta

Ya solo nos queda hablar de los CBC. Y aquí es donde podemos encontrarnos con el mayor reto. Reconocer un CBC puede ser más o menos fácil. En el siguiente ejemplo vemos una lesión marrón + roja con estructuras típicas de CBC:

Esta es una lesión marrón y roja, pero si nos fijamos en los círculos amarillos (hojas de arce) y círculos azules (ruedas de carro), es un CBC claro

Esta es una lesión marrón y roja, pero si nos fijamos en los círculos amarillos (hojas de arce) y círculos azules (ruedas de carro), es un CBC claro.

Solo nos podría hacer dudar el retículo que se observa dentro los círculos blancos. Vale la pena saber, que personas con la piel muy dañada por el sol pueden presentar un retículo fino en toda la piel de la espalda. Por lo tanto, este retículo no forma parte de la lesión, sino de la piel de alrededor de la lesión.

No siempre es fácil reconocer signos de CBC, de manera que muchas veces nos tendremos que quedar con el diagnóstico diferencial entre CBC y melanoma hipomelanótico.

Por suerte el CBC es muchísimo más frecuente que no un MM hipomelanótico, por lo que siempre que tengamos esta duda el 90% de las veces el resultado final será CBC.

Veámoslo con un ejemplo:

Esta lesión tiene vasos ramificados que nos sugiere el diagnóstico de CBC, pero también vemos glóbulos que nos podrían llevar a pensar en lesión melanocítica y por lo tanto en un MM hipomelanótico. El resultado fue de CBC. Aunque es raro podemos ver vasos ramificados en un MM, y aunque es raro podemos ver glóbulos en un CBC.

Esta lesión tiene vasos ramificados que nos sugiere el diagnóstico de CBC, pero también vemos glóbulos que nos podrían llevar a pensar en lesión melanocítica y por lo tanto en un MM hipomelanótico.

El resultado fue de CBC. Aunque es raro podemos ver vasos ramificados en un MM, y aunque es raro podemos ver glóbulos en un CBC.

VOLVIENDO AL CASO….

Cuando se responde una teleconsulta, se pueden emitir 3 posibles respuestas:

1- Benigno sin lugar a dudas (= no es necesario derivación ni exéresis)

2- Maligno sin lugar a dudas (= es necesario derivación y exéresis)

3- No tengo totalmente claro si es benigno o no

Esta lesión entraría dentro de este tercer grupo de “lesión con dudas sobre cuál es su diagnóstico”. Ante este tipo de lesiones dudosas, lo adecuado es hacer una valoración presencial.

¿Qué nos aporta una valoración presencial?

Algunos pacientes tienen nevus un poco “extraños”, pero si nos entretenemos a mirar todos sus nevus con el dermatoscopio, nos damos cuenta de que ese nevus raro se parece mucho a los demás que tiene el/la paciente. Cuando ocurre esto, entonces nos tranquiliza. Esto se conoce como análisis comparativo (patito feo dermatoscópico).

Por el contrario, si vemos que una lesión melanocítica de un/a paciente no se parece a la dermatoscopia del resto de lesiones del/ de la paciente, entonces pensaremos que puede ser una lesión maligna.

La dermatoscopia de la lesión problema presenta una zona roja y otra marrón. En la zona marrón parece insinuarse retículo dentro del círculo blanco:

Una opción a considerar sería la de una colisión entre la lesión rojiza y una queratosis seborreica. El test de la tinta y una nueva foto más enfocada sobre esta zona marrón nos podría aclarar esta duda.

En la zona roja de la lesión podemos ver vasos puntiformes (círculos amarillos):

Los vasos puntiformes en una lesión melanocítica hablan muy a favor de melanoma.

Los vasos puntiformes en una lesión melanocítica hablan muy a favor de melanoma. De todas maneras, existe un tipo de nevus muy infrecuente que es rosado y tiene vasos puntiformes. Además, los vasos dentro de los círculos negros probablemente son vasos en coma que indican benignidad (nevus).

Este seria un ejemplo de estos nevus rosados con vasos puntiformes:

Este seria un ejemplo de estos nevus rosados con vasos puntiformes

El hecho de que en el caso problema no se observen vasos ni crisálidas en la parte central del área roja, y que se observen dos probables vasos en coma, nos lleva a pensar que el “nevus rosado” está en el diagnóstico diferencial.  

¿Cómo manejaría el caso?

Lo primero sería una valoración presencial. Si siguen existiendo esas dudas, entonces es una lesión para extirpar.

La derivación la haría preferente con orientación diagnóstica de nevus vs melanoma, describiendo que es una lesión de 7 mm (aprox) de tiempo de evolución incierto, que presenta una zona pigmentada y otra roja.


Autores:

Lidia Montull Navarro, Medic@ de familia
ABS Eixample.Lleida

Marc Sagristà, dermatólogo

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