UN LOBO ENTRE LAS QUERATOSIS SEBORREICAS

Melanoma de extensión superficial

UN LOBO ENTRE LAS QUERATOSIS SEBORREICAS

(Last Updated On: 29 octubre, 2018)

RESUMEN DEL CASO:

Jueves en la consulta de crioterapia, un compañero médico me deriva una mujer (Mar) de 60 años con lesión sospechosa de queratosis seborreica en zona interescapular donde se abrocha el sujetador y refiere que le molesta.

Preguntamos a Mar, quien nos dice que no sabía des de cuanto tenía esa mancha, pero últimamente se le engancha cuando se pone el sujetador.

Tenemos entre nuestras cosas el dermatoscopio antes de realizar crioterapia, por lo que echamos mano de él y observamos la lesión con más detenimiento.

 

DESCRIPCIÓN DE LAS LESIONES Y DESCRIPCIÓN DERMATOSCÓPICA

 

Macroscópicamente, tenemos una lesión pigmentada maculopapular de color marrón oscuro-rojizo con bordes irregulares.  Con aspecto a cera o grasosa. Por tanto, es de bordes irregulares y de 2 colores. Por lo tanto, ABC positivo. Lesión de 15 mm.

 

Dermatoscopia MM

Dermatoscopia

 

 

A nivel dermatoscópico podemos observar múltiples estructuras que nos ayudarán a llegar al diagnóstico: 

Si sospechamos una queratosis seborreica tendríamos que ver (para observar mejor se utiliza un truco o el test de la tinta, pintar la lesión con un rotulador o tintaquirúrgico y limpiar para poder observar mejor las crestas, fisuras,…; en mi caso solo encontré un rotulador fluorescente amarillo por eso está la imagen con dicho color):

  • Ausencia de retículo (no melanocítica). Puede presentar un falso retículo pigmentado. (reticulación con líneas mucho más anchas y los orificios no corresponde a las papilas dérmicas)
  • Forma: pápula o placa con aspecto a cera o grasosa.
  • Quistes de millium: estructuras circulares de color blanco o amarillo (equivale a quistes intraepidérmico). No es patognomónico pues también se puede encontrar en nevus (se diferencian con el signo bamboleo que la queratosis es negativo al ser consistencia más dura y el nevus es positivo por consistencia blanda) y rara veces tumores melanocíticos incluso en el melanoma.
  • Pseudocomedones: son tapones córneos (aberturas tipo comedón del acné) son estructuras redondas de color marrón negro. También se pueden nevus papilomatosos.
  • Borde apolillado con muescas cóncavas.
  • Final abrupto del borde presente en el 90% de las queratosis seborreicas.
  • Vasos en horquilla rodeado de un halo blanco que da un aspecto de racimo de uva. Se distribuyen en la periférica de la lesión. Sin embargo, vasos en horquilla atípico se puede encontrar en los melanomas invasores.

 

Si lo miramos más detalladamente observamos:

 

Dermatoscopia MM

Dermatoscopia detalle

 

 

Recuadro naranja podemos ver retículo; por tanto, es una lesión melanocítica.

También podemos observar en el círculo rojo hay un área extensa de regresión rosada (poco descrita en la literatura). Es regresión porque se ve rosa y se pierde el patrón del resto de la lesión.

 

Dentro de los cuadrados existe una fina melanofagia (punteado gris-negruzco o gris-ceniza) muy sutil.


Si vemos tapones córneos es queratosis siempre excepto si tiene bamboleo que puede ser un nevus dérmico. O si tiene criterios de melanoma (+/- de lesión melanocítica) que siempre hemos de consultar para descartar melanoma. En este caso tenemos retículo y un área extensa de regresión.

 

QUE NOS DICEN LOS 3 PUNTOS DE SOYER DE ESTA LESIÓN:

Aplicando los 3 puntos de Soyer nos encontramos ante una lesión asimétrica en estructura y colores, que presenta retículo atípico y que no presenta zonas azuladas.

Esto nos da 2 puntos de Soyer, por lo que tenemos que sospechar que se trata de una lesión maligna y deberá ser valorado por el dermatólogo sin hacer crioterapia.

 

¿Y SI LA ANALIZAMOS UN POCO MÁS? DIAGNÓSTICO EN 2 ETAPAS

Siguiendo el diagnóstico en 2 etapas, podemos realizar el siguiente análisis:

  1. Estamos delante de una lesión que cumple criterios de lesión melanocítica (no tiene proyecciones, no globulos) pero tiene un patrón reticular atípico, aunque solo sea en alguna parte de la lesión. Quiere decir que es melanocítica.
  2. Así pues, ahora debo descubrir si es benigna o maligna: Aplicar reglas validadas, con criterios que determinen si sale positivo o negativo para lesión sospechosa de malignidad con alta sensibilidad. Si aplicamos método de Menzies (lista de 11 puntos) o el de la lista de 7 puntos de Argenziano seguro que nos salen los puntos para ver que es maligna. En este caso tenemos retículo y un área extensa de regresión.

 

Recordad que:

  • En las áreas de regresión también podemos observar colores blanco y gris-azul.
  • El blanco aparece en personas en las que la lesión ha regresado completamente y es más blanco que el color de la piel normal del paciente.
  • El gris es debido a los macrófagos en dermis superficial que están fagocitando melanina.
  • La melanina en dermis superficial se ve gris y en dermis media azul.
  • Por la dermatoscopia no podemos saber si la melanina está dentro de los macrófagos (regresión) o dentro de los melanocitos tumorales (invasión).

En cualquier caso, tanto uno como el otro, son criterios de sospecha de malignidad.

Si revisamos bien, identificamos criterios de melanoma, por lo que deberemos derivar a la paciente al dermatólogo para que se le pueda realizar exéresis de la lesión.

 

COMENTARIOS

Es importante que exista un diagnóstico precoz de los cánceres cutáneos. Muchas veces los pacientes consultan para que realicemos crioterapia. Es importante por este motivo que seamos capaces de tener ojo clínico y no perder una oportunidad para inspeccionar la piel de nuestros pacientes y detectar aquellas lesiones que puedan ser malignas, y nunca realizar crioterapia antes de poner el dermatoscopio.

Los melanomas raramente pueden tener tapones córneos (melanomas que simulan queratosis seborreicas). Os adjunto un artículo reciente donde han realizado una revisión de este tipo de melanoma que puede ser muy útil para ampliar el aprendizaje.

En este caso se realizó biopsia confirmando sospecha diagnóstica con melanoma de extensión superficial con cambios de regresión, nivel de Clark II, índice de Breslow: 0,3mm.

 

Articulo.

(1) Carrera, C;  Segura,S; Aguilera, P; Scalvenzi, M; Longo, C; Barreiro, A et col. Dermoscopic Clues for Diagnosing Melanomas That Resemble Seborrheic Keratosis. JAMA Dermatol. 2017 Jun 1;153(6):544-551

 

 

Autora: M.Mar Ballester Torrens.

EAP Ramon Turro, 10B.ics. Barcelona

 

GdT dermatologia CAMFiC

GdT dermatologia camfic

@lapellcamfic
dermato@camfic.org

 

 

 

 

 

 

 

 

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