Úlcera en la boca

sífilis oral

Úlcera en la boca

(Last Updated On: 3 febrero, 2020)

Resumen del caso:

En atención primária nos consultan a menudo por úlceras o aftas en la boca.

Es importante no olvidar las ITS entre las diferentes patologías posibles en el diagnóstico diferencial.

Motivo de consulta:

Hombre de 26 años de edad que consulta por lesión aftosa en labio inferior de 1 semana y media de evolución.

Exploración física: 

Presenta lesión única ulcerada no dolorosa en labio inferior de 0.5 cm de diámetro con fondo blanquecino y adenopatía submandibular derecha de 2 cm no dolorosa, lisa y móvil.

No presenta rash cutàneo ni otras alteraciones. 

¿Qué hacemos con este paciente?

Antes que nada, una correcta anamnesis: preguntamos sobre prácticas sexuales (tiene o ha tenido relaciones sin protección, sobretodo sexo oral receptivo en este caso, si tiene relaciones con hombres, mujeres o con ambos, número de parejas sexuales, tipo de prácticas sexuales… siempre de forma abierta y sin juzgar).

A partir de aquí nos planteamos la sífilis y el LGV dentro del diagnóstico diferencial de úlceras orales. 

sifilis primaria oral
Fuente: odontosifilis.blogspot.com




Como dentro del diagnóstico diferencial estan incluídas las ITS, se solicitó PCR de chancro (sífilis, herpes, chlamydia L1-L2-L3), serología luética, VIH, y hepatitis y PCR multitest según prácticas sexuales:

Resultados de la analítica:

  • Treponema pallidum IgG + IgM 4.19  (<1,00)
  • RPR Positivo título 1/16,
  • TPHA Positivo
  • VIH y resto de pruebas de cribaje de ITS negativas

Tratamiento

Se realizó tratamiento con Penicilina Benzatina intramuscular  2.4 mill dosis única. 

Por otro lado, es importante insistir en que todos los pacientes diagnosticados de Sífilis Precoz (1ª y 2ª) deben abstenerse de las RS hasta que todas las lesiones cutáneas / mucosas hayan resuelto y hasta 2 semanas después de completar el tratamiento (1C) (o hasta que los títulos de los tests cardiolipínicos  hayan disminuido hasta valores aceptables).

Por otra parte, hay que realizar tratamiento de la o las parejas sexuales de los últimos 90 días. 

Y por último, se debe realizar declaración obligatoria individualizada, con encuesta epidemiológica y estudio de contactos.

Seguimiento.

Se citó en la unidad de  ITS del Hospital comarcal, donde se amplió estudio de otras ITS y se realizó el estudio de contactos.

Pruebas de diagnóstico para sífilis

Para el diagnóstico de la sífilis disponemos de pruebas directas (PCR y microscopía de campo oscuro) e indirectas (serologías). 

A) Metodos indirectos: Serología luética:

  • Pruebas de cribado (reagínicas, o no treponémicas)
  • Pruebas confirmatorias (treponémicas)

El T. pallidum no puede aislarse en cultivo. De forma tradicional, las pruebas reagínicas se realizaban primero, y los resultados positivos se confirman con una prueba treponémica.

Muchos laboratorios actualmente invierten esta secuencia; realizan primero las pruebas treponémicas, menos costosas, y confirman los resultados positivos con una prueba no treponémica.

A.1. Las pruebas no treponémicas (reagínicas)

Tests no treponémicos o cardiolipínicos o reagínicos: detectan anticuerpos inespecíficos contra antígenos lipídicos de células infectadas por Treponema pallidum y contra lipoproteinas y cardiolipinas:
• VDRL (veneral diseases research laboratory)
• RPR (rapid plasma reagin test)

No son completamente específicas para sífilis. Los resultados deben expresarse de forma cuantitativa con títulos (p. ej., positiva con dilución de 1:16). La titulación varía segun la fase de la enfermedad y el tratamiento, por lo tanto los utilizaremos para monitorizar la respuesta.

Positivizan tras 2-3 semanas de la aparición del chancro (periodo ventana).

Además de las infecciones treponémicas, muchos otros trastornos (lupus, síndromes antifosfolipídicos…) pueden producir un resultado falso positivo en una prueba reagínica.

A.2. Las pruebas treponémicas

Detectan los anticuerpos antitreponémicos en términos cualitativos y son muy específicas para detectar sífilis. Incluyen las siguientes:

  • Absorción de anticuerpos antitreponémicos fluorescente (FTA-ABS)
  • Microhemaglutinación para detectar anticuerpos contra T. pallidum (MHA-TP)
  • Ensayo de hemaglutinación de T. pallidum (TPHA)
  • Enzimoinmunoensayo para T. pallidum (TP-EIA)
  • Inmunoensayos de quimioluminiscencia (CLIA)

Si una prueba reagínica positiva no se confirma con una prueba treponémica, se considera que el resultado de la prueba reagínica es biológicamente falso positivo

Positivizan unos días antes que les tests reagíncos. Pero es importante recordar antes de interpretar los resultados, que las pruebas reagínicas y las treponémicas no son positivas hasta que transcurrieron entre 3 y 6 semanas de la infección inicial. En consecuencia, los pacientes con sífilis primaria temprana suelen obtener resultados negativos, lo que implica que la enfermedad no debe excluirse hasta pasado el periodo ventana.

Hay que recordar por otra parte, que las pruebas treponémicas suelen permanecer positivas durante varias décadas a pesar del tratamiento exitoso, y por lo tanto no pueden utilizarse para evaluar la eficacia de la terapia.

Sin embargo, los títulos de las pruebas reagínicas disminuyen tras el tratamiento efectivo y se negativizan aproximadamente al año en la sífilis primaria y a los 2 años en la sífilis secundaria. 

Tras el tratamiento, en la sífilis precoz, debemos monitorizar los títulos de los tests reagínicos (RPR o VDRL) a los 3, 6 y 12 meses (si paciente sin infección por VIH) o a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses en personas seropositivas por VIH hasta la negativización.

La selección de las pruebas y la interpretación de los resultados de la prueba dependen de varios factores, incluyendo el antecedente de sífilis, la posible exposición a la sífilis y los resultados de las pruebas.

  • Si los pacientes han tenido sífilis: se efectúa una prueba reagínica. Un aumento de 4 veces en el título sugiere una nueva infección o un tratamiento fallido.
  • Si los pacientes no han tenido sífilis: se realizan pruebas treponémicas y reagínicas.

 Los resultados de las pruebas determinan los siguientes pasos:

  • Resultados positivos en ambas pruebas: estos resultados sugieren una nueva infección.
  • Resultados positivos en la prueba treponémica, pero negativos en la prueba reagínica: una segunda prueba treponémica se realiza para confirmar el resultado positivo. Si los resultados de las pruebas reagínicas son repetidamente negativos, no se recomienda tratamiento.
  • Resultados positivos en la prueba treponémica, resultados negativos en la prueba reagínica, pero con anamnesis que sugiere una exposición reciente: la prueba reagínica se repite pasado el periodo ventana para asegurar la detección de una nueva infección.

En resumen:

  • Ac específicos CLIA (IgG + IgM) son los de cribado 
  • Ac CLIA positivos, requieren confirmación con Tests Treponèmicos y Reagínicos (1B).
  • Los tests Treponémicos (TPHA, TPPA, FTA-abs), quedan positivos toda la vida.
  • La sífilis no deja inmunidad protectora. Una persona que ha tenido sífilis, se puede reinfectar.
  • Los tests Reagínicos (VDRL o RPR) siempre hay que titularlos y nos servirán para monitorizar la respuesta al tratamiento.
  • En caso de riesgo de contagio y serologías negativas, recordar el período ventana y repetir serologías (en unas 12 semanas).
Serología luética. Interpretación pruebas.

Pruebas rápidas de sífilis:


Son pruebas treponémicas, en las cuales la ejecución, la lectura y la interpretación del resultado ocurren entre 15 y 30 minutos aproximadamente, sin la necesidad de contar con un laboratorio. Pueden ser realizadas con muestras de sangre obtenidas por punción digital o punción venosa, suero y plasma.

Como son tests treponémicos no positivizan hasta pasadas dos semanas de la aparición del chancro.

B) Métodos directos:

Se basan en la detección de Treponema pallidum en las lesiones mucosas, tejidos y ganglios linfáticos de la Sífilis precoz (sífilis primaria y secundaria). En estas fases las lesiones contienen un gran número de bacterias.

B.1.) La microscopía de campo oscuro

Consiste en dirigir la luz en sentido oblicuo a través de un portaobjetos con un exudado de un chancro o material aspirado de un ganglio linfático para visualizar directamente las espiroquetas. 

Esta técnica es diagnóstico confirmatorio de sífilis independientemente del resultado de la serología. Solo se utiliza en lesiones húmedas y debe observarse inmediatamente.

Si bien en general no se dispone de las capacidades y el equipo necesario, la microscopia de campo oscuro es la prueba más sensible y específica para la sífilis temprana. Por ello sería la prueba ideal los 10 primeros días tras la aparición del chancro.

Es importante poder distinguirlas de las espiroquetas no patógenas a través de su morfología, dado que estas últimas pueden formar parte de la flora normal, en especial de la boca. Por lo tanto, no se efectúa un examen de campo oscuro de muestras orales.

B.2.) PCR:

Útil para la detección de Treponema pallidum en lesiones de genitales y de cavidad oral u otras localizaciones que pueden estar contaminadas por treponemas saprófitos. En Cataluña se  pide como PCR de chancro multitest e incluye también herpes simple 1 y 2, herpes zóster, chlamydia trachomatis L1-L2-L3 y haemophillus ducrey.

Tiene una sensibilidad del 94,7%, y una especificidad del 98,6% para sífilis primaria.

Evolución serologia en la sífilis_Dermatoscopia camfic

Bibliografía:

Autores

Malva Cuevas, Residente MFyC

Octavi Figueras, MFyC

ABS Roquetes_Canyelles

Revisión:

Fran Fernández, MFyC CAP La Pau, Barcelona.

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