Lentigo maligno. Un lobo entre los lentigos.

Lentigo maligno

Lentigo maligno. Un lobo entre los lentigos.

(Last Updated On: 11 noviembre, 2019)

RESUMEN DEL CASO:

Jueves en mi consulta, un paciente de 72 años que acude para el control anual de la HTA se observa a nivel facial lesión ya conocida pero que me llama más la atención.

Preguntamos a Stephan, quien nos dice que tiene esta lesión hace más de 10 años.

Tenemos entre nuestras cosas el dermatoscopio por lo que echamos mano de él y observamos la lesión con más detenimiento.

El primer problema que debe abordarse al evaluar una lesión pigmentada en la cara con dermatoscopia, es si la lesión posee estructuras específicas de melanoma. 

Aunque el melanoma de propagación superficial es raro en la cara, pueden ocurrir y, por lo tanto, todas las lesiones faciales deben examinarse para detectar la presencia de estructuras específicas de melanoma. Si la lesión tiene cualquiera de las estructuras que mencionaré, entonces la lesión necesita una biopsia. Si no tiene ninguna de las estructuras específicas de melanoma, la lesión se evalúa para detectar la presencia de características diagnósticas de carcinoma de células basales, léntigo solar o queratosis seborreica. 

 
DESCRIPCIÓN DE LAS LESIONES Y DESCRIPCIÓN DERMATOSCÓPICA:

Lentigo Maligno

Macroscópicamente, tenemos una lesión pigmentada maculopapular de color marrón-negro oscuro con bordes irregulares.  Sin aspecto a cera o grasosa. Por tanto, es de bordes irregulares, de 2 colores, que no se palpa. Por lo tanto, ABC positivo. Lesión de 13 mm. 

Lesión pigmentada palpable. Lentigo maligno?

A nivel dermatoscópico podemos observar múltiples estructuras que nos ayudarán a llegar al diagnóstico. Es importante destacar que las lesiones faciales son difíciles de diagnosticar por muchas razones, incluida la histología única que afecta los patrones típicos que muestra la misma lesión en otras áreas del cuerpo.

dermatoscopia del lentigo maligno

A nivel dermatoscópico podemos observar con dermatoscopia con y sin luz polarizada múltiples estructuras que nos ayudarán a llegar al diagnóstico: glóbulos/ puntos grises, asimetría de aperturas foliculares, semi círculos, circulos, romboides, círculo sin círculo, obliteración de folículos.

Observamos que los lentigos solares nunca son tan oscuros. Las manchas así de oscuras podrían ser lentigo maligno y las queratosis seborreicas (pero no tiene ningún criterio de seborreica, lo comentaremos más adelante)

QUE NOS DICEN LOS 3 PUNTOS DE SOYER DE ESTA LESIÓN:

Aplicando los 3 puntos de Soyer nos encontramos ante una lesión simétrica en estructura y colores, que presenta retículo atípico facial y que presenta zonas azuladas. Esto nos da 2 puntos de Soyer, por lo que tenemos que sospechar que se trata de una lesión maligna y deberá ser valorado por el dermatólogo.

¿Y SI LA ANALIZAMOS UN POCO MÁS? 

DIAGNÓSTICO EN 2 ETAPAS

Siguiendo el diagnóstico en 2 etapas, podemos realizar el siguiente análisis: 

  1. Estamos delante de una lesión que cumple criterios de lesión melanocítica (no tiene proyecciones, no glóbulos) pero tiene un patrón reticular atípico, aunque sólo sea en alguna parte de la lesión. Quiere decir que es melanocítica.
  2. Así pues, ahora debo descubrir si es benigna o maligna: Aplicar reglas validadas, con criterios que determinen si sale positivo o negativo para lesión sospechosa de malignidad con alta sensibilidad. Si aplicamos método de Menzies (lista de 11 puntos) o el de la lista de 7 puntos de Argenziano seguro que nos salen los puntos para ver que es maligna.

Si revisamos bien, identificamos criterios de melanoma, por lo que deberemos derivar al paciente al dermatólogo para que se le pueda realizar exéresis de la lesión.

COMENTARIOS: LENTIGO MALIGNO

El lentigo maligno es un subtipo de melanoma que surge del daño solar. El término lentigo maligno denota melanoma in situ , mientras que el melanoma lentigo maligno (LMM ) denota melanoma invasivo, estos ocurren más en la población de edad avanzada. Los sitios anatómicos comunes son el cuero cabelludo (en calvos) y la cara.

Tenemos que realizar diagnóstico diferencial: 

Diagnóstigo del lentigo maligno por descarte

1.-Manifestaciones de lentigos solares faciales se manifiesta con una clínica de lesiones aparecen como máculas pigmentadas pequeñas, bien circunscritas.  La pigmentación puede ser homogénea o variada, con un color que varía del marrón al negro.

Dermoscópicamente: se pueden visualizar dos patrones, un patrón anular y reticular. 

  • Un patrón anular (pseudonetwork) se caracteriza por pequeños círculos (aperturas foliculares) rodeados de pigmentación de color marrón claro a marrón oscuro. 
  • Un patrón reticular presenta líneas finas, que pueden ser curvas, rectas e interrumpidas (huellas digitales). Los bordes son afilados y/o comidos por las polillas.  

2.-Manifestaciones de queratosis seborreicas faciales aparecen clínicamente como pápulas redondas u ovales lisas, cerosas o escamosas de color carne, tostadas, marrones o negras de 1-2.5 cm de tamaño. A medida que las lesiones evolucionan, tienen una apariencia «pegada».

Dermatoscópicamente (lesiones planas) comparten las características de los lentigos solares con la adición de líneas finas interrumpidas que se han vuelto más gruesas; proyecciones bulbosas y formación de crestas (circunvoluciones); algunos quistes milium (círculos blancos brillantes); y aperturas tipo comedón (criptas). Una lesión más evolucionada (lesión elevada) tendrá las mismas características dermatoscópicas que una queratosis seborreica típica que se encuentra en otros sitios anatómicos: bordes claramente delimitados, quistes tipo milium, aperturas tipo comedón, crestas, fisuras y vasos de horquilla rodeados por un halo.

Los LMM son parches de colores variados que van del marrón claro al negro y de forma asimétrica. Estas lesiones tienden a agrandarse lentamente y, si no se tratan, cubren un área de varios centímetros mientras permanecen planos, a veces aparecen discontinuas y irregulares en el examen clínico.  

Estructuras que valorar según criterios Stolz:

Modelo de progresión del lentigo maligno:

Modelo de progresión del lentigo maligno

1.Aperturas foliculares hiperpigmentadas:

Hay pigmentación en forma de media luna que se acentúa en solo una porción de la abertura folicular.  En ocasiones se pueden ver aperturas foliculares pigmentadas asimétricamente en un lentigo solar; sin embargo, en un lentigo solar, el color del área en forma de media luna tiende a ser del mismo color que el área circundante. En LMM, las aberturas foliculares pueden ser simétricas o asimétricas, pero el color tiende a ser más oscuro, a menudo con un tono grisáceo. Se pueden observar los siguientes 5 patrones de apertura folicular hiperpigmentada:

  • Círculo fino
  • Semicírculo
  • Círculo con forma de anillo de sello
  • Círculo irregular
  • Doble círculo

2 Patrón granular anular:  

Se puede dividir en puntos agregados alrededor de las aperturas anexas; líneas cortas y poligonales alrededor y entre las aperturas anexas. Estos dos componentes del patrón anular-granular se pueden ver solos o en combinación.

3. Puntos agregados alrededor de aperturas anexas:

van desde puntos marrones hasta granularidad azul grisácea dispersos por toda la lesión, pero a menudo parecen agruparse alrededor de las aberturas anexiales.

4 Líneas cortas y poligonales alrededor y entre aberturas anexas.

A medida que aumenta la densidad de los puntos marrones, se unen para formar líneas pigmentadas cortas alrededor de las aperturas anexas, así como entre ellas. Estas líneas son a menudo poligonales, formando un patrón en zig-zag .

patrón en zig zag

5. Estructuras romboidales pigmentadas:

El alargamiento, el engrosamiento y la fusión de las líneas poligonales cortas alrededor de las aperturas anexas forman estructuras de forma poliédrica que se han denominado «romboidales» (en realidad, las formas varían, pero son todas poligonales). 

estructuras romboidales

6. Manchas oscuras y folículos pilosos borrados.

Manchas oscuras (también llamadas «estructuras homogéneas«) con o sin obliteración de las aperturas anexiales. Se observan manchas de color marrón oscuro a negro, inicialmente con «preservación» de las aperturas anexas, que aparecen como agujeros de color claro dentro de la mancha, y eventualmente, como una mancha negra homogénea con obliteración de las aperturas anexas. 

Os adjunto un artículo donde han realizado una revisión de este tipo de melanoma que puede ser muy útil para ampliar el aprendizaje. (Mejora del reconocimiento temprano del lentigo maligno mediante dermatoscopia.  Acad. Dermatol 2000; 42: 25-32.)En este caso se realizó revisión con microscopio confocal y biopsia confirmando sospecha diagnóstica de lentigo melanoma y posterior exéresis por cirugía plástica.

Autora:

M. Mar Ballester Torrens. EAP Ramon Turró, 10B ICS. Barcelona @lapellcamfic

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