Cómo gestionamos la duda en dermatoscopia

lesión melanocítica

Cómo gestionamos la duda en dermatoscopia

(Last Updated On: 12 septiembre, 2019)

Caso clínico

Mujer de 26 años que acude a por una baja por lumbalgia. Aprovechando que está en la consulta comenta que le ha salido «una mancha debajo del pecho» hace 1 semana y media.

 A la exploración lesión marrón de color irregular de 1 cm. Insiste en que hace 1 semana y media ha crecido muy rápido y en esa localización no tenía nada. 

lesión de reciente aparicion

Este es un caso interesante que nos sirve para comentar diversos aspectos. 

La dermatoscopia de esta lesión no es 100% diagnóstica de melanoma, pero tampoco es 100% tranquilizadora. Vemos glóbulos en periferia, que sabemos que nos indican crecimiento, y un retículo un poco atípico. Más allá de esto no tiene claros criterios dermatoscópicos para pensar en melanoma. 

En otras palabras, ¿podría ser un melanoma? Sí. ¿Podría ser un nevus? Sí.

Pero quizás lo que más inquieta es el crecimiento rápido. ¿Nos creemos ese crecimiento tan rápido en 1 semana? 

Los tumores palpables (pápulas o nódulos) pueden aparecer y crecer en pocas semanas o pocos meses. Es decir, un melanoma nodular puede aparecer y crecer en 3-4 semanas, aunque generalmente aparece y crece en meses o pocos años. 

En cambio, los tumores tipo mancha (máculas o placas) no pueden aparecer y crecer en pocas semanas, sino que aparecerán y crecerán en bastantes meses-años. Es decir, un melanoma de extensión superficial será una lesión que crece a lo largo muchos meses o, más habitualmente, algunos años. 

Por este motivo, podemos estar seguros que esta lesión problema no ha aparecido ni crecido en 1-2 semanas como dice la paciente. ¿Cómo interpretamos la información que nos da la paciente entonces? 

Podemos interpretarla de dos maneras. Depende de cuándo la paciente se vió esa zona submamaria por última vez:

 1-Puede ser que sea una lesión de toda la vida sin apenas cambios y que, debido a que es una zona poco accesible a la inspección, la paciente no se ha percatado de su existencia hasta ahora. Por eso ella ha interpretado que es nueva y de crecimiento rápido. 

2-La otra posibilidad es que sea una lesión que ha crecido de forma evidente en el último año. Es decir, puede ser que la paciente se hubiera mirado la zona submamaria hace meses y que la lesión fuera más pequeña/poco aparente, y que meses más tarde (ahora) haya visto un gran cambio. 

Como no existe manera de saber si es la opción 1 o 2, siempre que existen 2 posibilidades razonables, entonces tenemos que decidir en base a la peor opción posible. En este caso, la peor opción posible es interpretar que es una lesión que ha crecido de forma significativa en los últimos meses. 

¿Qué valor le damos a la anamnesis?

En ocasiones la anamnesis es totalmente prescindible porque la dermatoscopia es tan sospechosa de melanoma que “la anamnesis nos sobra”.

 Por ejemplo, aunque el siguiente paciente nos explicara una anamnesis muy tranquilizadora todo/as pensaríamos que es una lesión sospechosa de melanoma:

melanoma

Es un melanoma porque es un patito feo, de más de 1 cm, con criterios de lesión melanocítica (retículo en la periferia) y criterios de melanoma (zonas gris-azuladas, áreas de regresión, retículo atípico, islas negras en la periferia). Por mucho que esta paciente nos explicara que le parece que la tiene igual desde hace muchos años, ¡no nos vamos a quedar tranquilo/as! La anamnesis nos sobra. 

¿Cuándo nos va a ayudar la anamnesis?

En lesiones donde la dermatoscopia es dudosa. Si nuestra balanza mental (sospechoso vs no sospechoso) está un poco indecisa, la anamnesis puede ayudar a decantar esa balanza hacia sospechoso o no sospechoso.

La información clave que tenemos que conocer sobre anamnesis es la siguiente:

nevus a lo largo de la vida

Si observamos la gráfica anterior podemos obtener dos conclusiones muy importantes y útiles para la práctica clínica:

1-Los nevus no crecen ni aparecen pasados los 50 años. De manera que si una lesión con criterios de lesión melanocítica (retículo o glóbulos) aparece o crece pasados los 50 años, entonces será sospechosa de melanoma.

Vemos algunos ejemplos. La siguiente paciente tiene 70 años y tiene esta lesión pigmentada pretibial de 1 año de evolución. ¿Es sospechosa de melanoma?

lesión pigmentada pretibial

Es una mancha que presenta retículo, por lo tanto, es una lesión melanocítica. Solo existen dos tipos de lesiones melanocíticas: nevus o melanoma. ¿Es un nevus o un melanoma? La dermatoscopia de esta lesión no es demasiado sospechosa (solo vemos un retículo un poco atípico). Si aplicamos lo que acabamos de decir (“los nevus no crecen ni aparecen pasados los 50 años”), entonces consideraremos la lesión sospechosa de melanoma porque es nueva en una persona de más de 50 años (los nevus no aparecen pasados los 50 años). Efectivamente la biopsia confirmó que se trata de un melanoma. 

Veamos otro ejemplo.

Una mujer de 60 años con esta lesión en la espalda. No sabe desde cuándo la tiene, pero si que nos puede decir que le ha crecido en los últimos años:

lesión melanocítica

¿Es la dermatoscopia 100% clara de melanoma? No, en absoluto. Vemos que se trata de una lesión melanocítica (tiene glóbulos a la derecha y algo de retículo en el polo inferior). Por lo tanto, es nevus o melanoma. Hemos dicho que la paciente refiere que le ha crecido en los últimos años. Si aplicamos lo que sabemos (“los nevus ni crecen ni aparecen pasados los 50 años”), entonces sospecharemos que esta lesión de dermatoscopia dudosa, ya no es dudosa sino claramente sospechosa de melanoma porque ha crecido pasados los 50 años. Se confirmó con biopsia el diagnóstico de melanoma. 

Volvemos a la gráfica. ¿También nos ayuda esta gráfica con personas de menos de 50 años? Sí.

nevus por edad

2-Los nevus tipo mancha no crecen en meses en menores de 50 años.

Es decir, si miramos la gráfica vemos que los nevus sí que pueden aparecer en personas de menos de 50 años, a diferencia de lo que decíamos en personas de más de 50 años. Además, los nevus también pueden crecer en personas de menos de 50 años. Pero un crecimiento rápido en meses será sospechoso de melanoma.  Dicho de otra manera, si el paciente refiere un crecimiento evidente en menos de 1 año (=meses), entonces sospecharemos melanoma si la lesión es una mancha con criterios de lesión melanocítica.

Esta máxima (“no crecen en meses en menores de 50 años”) no aplica para nevus pápulo-nodulares. ¿Por qué? Porque los nevus dérmicos (=nevus palpables pápulo-nodulares) pueden crecer en meses en personas menores de 50 años. 

Si una lesión melanocítica palpable crece en meses, ¿cómo sabemos que es un nevus dérmico y no un melanoma nodular? Porque los nevus dérmicos son lesiones de toda la vida (el/la paciente lo tiene desde la juventud), mientras que los melanomas nodulares son lesiones NUEVAS de los últimos meses o pocos años. 

Es decir, en la zona donde aparece el melanoma nodular el/la paciente no tenía ninguna lesión previamente: es completamente nueva. A diferencia del nevus dérmico que es una lesión que ya estaba presente pero que ha crecido porque se ha inflamado o ha madurado.

Veamos un ejemplo. El siguiente paciente es un hombre de 43 años con esta lesión pigmentada palpable de toda la vida que explica que le ha crecido en los últimos meses:

lesión pigmentada palpable

Aunque la dermatoscopia de esta lesión nos podría inquietar por presentar esta zona azulada, sabemos que si esta lesión fuera un melanoma nodular tendría que ser una lesión completamente nueva de los últimos meses o pocos años. Si no es nueva, entonces no pensaremos en melanoma nodular a pesar de la zona azul. Parece correcto ser prudentes y consultar esta lesión con la descripción “lesión palpable de toda la vida con cambios en los últimos meses. Probable nevus dérmico con azul”, aunque no será una lesión que nos preocupará. 

Veamos otro ejemplo. Mujer de 48 años que presenta un nevus dérmico (=palpable) de toda la vida (dentro la línea amarilla). En los últimos 2 años le ha aparecido una mancha plana marrón oscura que ha crecido progresivamente (mancha alrededor de la línea amarilla):

melanoma tipo huevo frito

Este caso ya es diferente. No es un cambio dentro de la zona palpable de toda la vida (línea amarilla), sino alrededor de esta. Esta lesión es como un huevo frito con la parte plana (“clara del huevo”) y la parte palpable (“yema del huevo”). Esto es un melanoma sobre nevus. El melanoma es la parte plana (“clara del huevo”). Este tipo de melanoma los podemos llamar melanoma tipo huevo frito. 

En el ejemplo anterior de “melanoma tipo huevo frito”, el melanoma (zona nueva) era la “clara del huevo”, mientras que la “yema” era de toda la vida. 

Existen también melanomas tipo huevo frito, que son todo lo contrario. Es decir, que la parte nueva (melanoma) es la “yema” (=zona palpable), mientras que la “clara” es de toda la vida. Esto es lo que ocurría en el siguiente ejemplo de melanoma sobre nevus congénito:

En este melanoma con una parte plana y otra palpable, la parte plana era congénita, mientras que el nódulo (dentro del círculo rojo) era nuevo de los últimos 2 años. El melanoma es la parte nueva (círculo rojo). 

En resumen, si vemos una lesión melanocítica que parece un huevo frito (por tener una parte plana y otra palpable), sospecharemos melanoma “tipo huevo frito” si alguna de las dos partes (“yema o clara”) es nueva de los últimos meses o pocos años. 

Si nos fijamos en la dermatoscopia de todos estos melanomas que hemos comentado, nos damos cuenta que sería muy difícil asegurar que son melanomas sin la anamnesis porque no tienen hallazgos dermatoscópicos muy evidentes de melanoma. La anamnesis pues es clave en todos estos ejemplos mencionados.

VOLVEMOS AL CASO PROBLEMA…

Es una lesión con algunos glóbulos en periferia distribuidos de manera asimétrica y retículo algo atípico. ¿Seguro que es un melanoma? No. 

Los glóbulos en periferia indican crecimiento. Pero hemos dicho que los nevus en personas de menos de 50 años pueden crecer, y esta paciente tiene 26 años. Es decir, podemos ver glóbulos en periferia en nevus de personas de menos de 50 años. 

Además, en la práctica clínica es frecuente ver muchos nevus con retículo un poco atípico

Aunque podemos ver glóbulos en periferia en nevus y también podemos ver retículo algo atípico en nevus, estos son criterios que pueden indicar melanoma. 

En estos casos dudosos la anamnesis nos puede ayudar a tranquilizar o elevar la sospecha. Pero en este caso problema la anamnesis es también dudosa. 

¿Cómo gestionamos la duda?

1- ¿Consultamos a un compañero con más experiencia en dermatoscopia?

La decisión final sobre qué hacer es del/de la médico/a que visita al paciente, y, por lo tanto, toda la responsabilidad es suya. Aunque existe la opción de consultar a otro/a compañero/a con más experiencia, si este/a compañero/a se equivoca la responsabilidad no será suya sino nuestra. 

2- ¿Damos un control para revalorar?

El principal factor pronóstico del melanoma es la profundidad de infiltración (=índice de Breslow). Cuanto más tiempo tenga el melanoma para crecer, mayor será su Breslow y peor el pronóstico. Por eso, si tenemos dudas y decidimos citar al paciente para control, estaremos regalando tiempo al melanoma. El “control para revalorar” es una opción válida para un/a dermatólogo/a, pero no es recomendable en el contexto de atención primaria ya que puede ser que esa lesión que es dudosa para el médico de atención primaria sea un melanoma evidente para el dermatólogo. 

3- ¿Derivamos a dermatología?

Lo que está en juego con lesiones pigmentadas dudosas es mucho. Aunque afortunadamente pocas personas con melanoma acaban falleciendo, de vez en cuando ocurren errores (porque somos humanos) y hay pacientes que sufren complicaciones por un retraso diagnóstico. 

Yo (y la mayoría de dermatólogos) hemos visto unos cuantos melanomas en los que se ha retrasado el diagnóstico para gestionar la duda con consultas a un compañero con más experiencia que se ha equivocado, o a los que se ha dado controles para revalorar en atención primaria.

Por eso, recomendaría minimizar las posibilidades de error y jugar seguro. Las personas con más experiencia son generalmente los/las dermatólogo/as, y por eso, ante la duda deberíamos derivar siempre (o teleconsultar si existe esa opción) al dermatólogo/a. 

Derivar a dermatología es la mejor opción disponible, y por eso es la opción recomendada. 

Existen melanomas muy difíciles que pueden hacer dudar al dermatólogo más experimentado. Por eso, ante una lesión dudosa no hacer un control para revalorar, ni derivar a otro/a médico/a de familia con más experiencia. No merece la pena complicarse la vida: ¿claramente benigno? Perfecto. ¿Existen dudas? Derivación. Así dormimos tranquilos. 

Este caso problema casi seguro que es un nevus, pero no 100% seguro. Ante la duda, sería recomendable derivar.

Así pues, la paciente se derivó a dermatología dónde le extirparon la lesión. El resultado de la anatomía patologica de ésta fue nevus melanocítico compuesto.

Autores:

Caso clínico:

Victoria García Martín. Médica de familia. CA Navalcarnero (Madrid).

Discusión:

Marc Sagristà Garcia. Dermatólogo. GdT Dermatologia CAMFIC. @lapellcamfic

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