Múltiples placas eritematosas y descamativas

placas eritematosas y descamativas

Múltiples placas eritematosas y descamativas

(Last Updated On: 10 junio, 2019)

Caso clínico: placas eritematosas y descamativas

Varón de 51 años. Trabaja como pastelero y tras haberle cambiado una laminadora de acero inoxidable con la que trabaja, empieza con estas lesiones en antebrazos. No le pican y no le duelen. Respeta palmas y tronco. No tiene ninguna otra sintomatología.

No refiere conductas de riesgo. Tampoco ha tomado medicamentos. Ni tiene antecedentes de dermatitis atópica ni psoriasis.

múltiples placas eritematosas y descamativas
placa eritematosa y descamativa

En ausencia de un diagnóstico claro, se pautó tratamiento empírico con ebastel y lexema crema. En el control una semana más tarde las lesiones en antebrazos siguen exactamente igual. Y además han aparecido nuevas placas en abdomen de pequeño tamaño, excepto una placa más grande. Continua sin referir picor.

Este paciente presenta múltiples placas eritemato-descamativas. Este escenario (múltiples placas eritematodescamativas) es bastante frecuente en la práctica clínica.

¿Qué diagnósticos nos podemos plantear?

Muchos, pero los podemos agrupar en 3 grupos etiológicos, y esto nos va a resultar muy práctico para enfocar el tratamiento:

1Patología inflamatoria: psoriasis, eccema (=dermatitis), pitiriasis rosada y liquen plano.

2Patología infecciosa: tiña, pitiriasis versicolor, sífilis y escabiosis.

3Patología tumoral: micosis fungoides (=linfoma cutáneo de células T).

Aunque la dermatología es muy amplia y podríamos alargar esta lista con otros diagnósticos menos frecuentes (lupus eritematoso cutáneo subagudo, pitiriasis liquenoide crónica, etc.), el listado anterior engloba el 90% de diagnósticos que vamos a realizar en este escenario de “múltiples placas eritemato-descamativas”.

Es interesante tener este esquema en mente, porque si descartamos patología infecciosa y tumoral, entonces sabemos que estaremos ante una patología inflamatoria.

¿Con qué podemos tratar las patologías inflamatorias?

Independientemente del diagnóstico, las diferentes patologías inflamatorias (que se presentan con eritema y descamación) las podemos tratar con los siguientes medicamentos:

empezar por tratamiento tópico

Es decir, las patologías inflamatorias las podemos tratar solo con corticoides tópicos, o añadir a los corticoides tópicos antihistamínicos +/-corticoides orales.

Este esquema es muy útil, ya que a menudo no tendremos un diagnóstico específico, pero sabremos que no es una patología infecciosa ni tumoral, sino una patología inflamatoria. Independientemente que el diagnóstico sea un tipo u otro de dermatitis, psoriasis, liquen plano, etc… vamos a tratar lo mismo en todas estas patologías: trataremos la inflamación. Y el armamento terapéutico que tenemos en atención primaria para tratar esta inflamación serán estos 3 fármacos: corticoides tópicos, antihistamínicos y corticoides sistémicos (orales o intramusculares).  

En otras palabras, en las patologías inflamatorias, el diagnóstico específico no va a cambiar el tratamiento. Así que, hasta cierto punto, podríamos decir que “nos da lo mismo” el diagnóstico, ya que sea cual sea el diagnóstico específico, el manejo va a ser el mismo (el de la pirámide).

Una excepción es la psoriasis, en la que se recomienda evitar los corticoides orales (sistémicos) porque si los damos es probable que presente una exacerbación posterior.

Por ejemplo, podemos ver con cierta frecuencia pacientes con psoriasis que se les ha realizado una infiltración con corticoides por problemas de columna. A pesar de que su psoriasis mejora o incluso desaparece con las infiltraciones, posteriormente reaparece la psoriasis con más intensidad.

Por supuesto, en casos extensos que no responden a “corticoides tópicos potentes + antihistamínicos + corticoides sistémicos”, entonces los dermatólogos tendrán que plantear otras opciones terapéuticas para tratar la inflamación: ciclosporina, metotrexato…Pero incluso en ese caso, utilizaremos ciclosporina y metotrexato como herramientas para tratar inflamación independientemente del diagnóstico específico. Es decir, utilizamos ciclosporina o metotrexato tanto para psoriasis, como para dermatitis atópica severa, o liquen plano.

Es decir, usamos fármacos antinflamatorios inespecíficos para tratar patologías inflamatorias en general. Ya será con los fármacos de última generación (biológicos) que intentaremos bloquear la cascada inflamatoria específica de cada enfermedad. Por ejemplo, los anti-TNF bloquean la cascada inflamatoria de la psoriasis, o los anti-IL4 bloquean la cascada de la dermatitis atópica.

¿Cuándo sospechar una micosis fungoides?

La micosis fungoide es el tipo de linfoma cutáneo más frecuente. Aun así, se trata de una patología muy infrecuente. La mayoría de dermatólogos diagnosticamos 1 micosis fungoides cada 2-3 años. Este dato nos da una idea de que se trata de una patología muy infrecuente.

La micosis fungoide no tiene nada que ver con micosis/hongos, a pesar de su nombre.

En etapas iniciales, la micosis fungoide se presenta en placas eritematodescamativas que pueden simular una psoriasis o una dermatitis por su aspecto clínico, y porque responden parcialmente al tratamiento con corticoides tópicos y también pueden mejorar con la exposición solar:

micosis fungoide
placa eritematosa y descamativa en micosis fungoide

Esta etapa (↑) en forma de placas puede durar muchos años. Es un reto tanto para el dermatólogo como para el patólogo hacer el diagnóstico en esta etapa precoz. A menudo se realizan múltiples biopsias durante meses/años, antes que el patólogo es capaz de realizar el diagnóstico.

Posteriormente las placas de micosis fungoide van a aumentar en volumen celular y se convertirán en placas induradas/sobreelevadas que podrán ulcerarse. En ese momento ya no nos generará dudas con psoriasis ni dermatitis:

http://dermatoweb2.udl.es/images/fotos/grans/micosis_fungoide17.jpg
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Fuente: Dermatoweb

¿Es importante hacer un diagnóstico precoz de micosis fungoide?

En otras palabras, ¿mejoramos el pronóstico si se diagnostica en esa fase inicial cuando todavía simula una psoriasis o dermatitis? La micosis fungoide es una enfermedad indolente de curso lentamente progresivo a lo largo de muchos años (generalmente décadas). “Solo” un 15% de los pacientes van a fallecer debido a la micosis fungoide. El tratamiento no cura la enfermedad, sino que el tratamiento se realiza para control de la enfermedad. En otras palabras, el tratamiento precoz no va a alterar el curso de la enfermedad ni va a mejorar la supervivencia. De manera que en estas fases iniciales está también aceptada una actitud expectante de no tratar (wait and see).

¿Es un error grave si no sospecho una micosis fungoides en etapas iniciales?

No. No solo porque el diagnóstico y tratamiento precoz no va a suponer un beneficio para el paciente en cuanto a supervivencia, sino porque el tratamiento de la micosis fungoide en esas etapas iniciales que simula una psoriasis/dermatitis es el mismo tratamiento que para psoriasis/dermatitis: corticoides tópicos.

Por el tiempo de evolución tan agudo no nos planteamos una micosis fungoide en el paciente problema. Las opciones infecciosas parecen igualmente improbables (tiña corporis, pitiriasis versicolor, sarna). Pero…

¿Puede tratarse de una sífilis?

La única opción infecciosa que podríamos considerar en este paciente es el secundarismo sifilítico que, como sabéis, también se la conoce como la gran simuladora. Por eso, ante un cuadro que parezca una psoriasis en gotas o una pitiriasis rosada de Gibert, si el contexto clínico acompaña (promiscuidad sexual con relaciones sexuales sin protección), entonces será muy recomendable solicitar unas serologías.

sifilis secundaria
secundarismo luético

¿Siempre existe afectación palmoplantar en el secundarismo sifilítico?

Generalmente sí, pero no siempre, o puede ser muy sutil. Así que no vamos a descartar este diagnóstico solamente por el hecho de que no presente afectación palmoplantar.

Por lo tanto, en este caso problema, sería recomendable realizar serologías excepto si no existen relaciones sexuales sin protección. Recordar que la sífilis se puede contagiar también por sexo oral (podemos ver chancros sifilíticos a nivel oral).

Descartadas las opciones tumorales e infecciosas, podemos afirmar que este paciente presenta una patología inflamatoria y que, sea cual sea el diagnóstico específico, el tratamiento será el mismo (el de la pirámide): corticoides tópicos +/- antihistamínicos +/- corticoides orales. Trataremos la inflamación de forma inespecífica.

¿Puede ser una pitiriasis rosada de Gibert?

¿Siempre tiene medallón la pitiriasis rosada?

En la pitiriasis rosada de Gibert con frecuencia veremos una placa inicial más grande conocida como placa de Heraldo (= medallón heráldico). Esta placa más grande (más de 1 cm) no siempre va a estar presente, por lo que su ausencia no nos descarta el diagnóstico de pitiriasis rosada.

La distribución de la pitiriasis rosada es característica:

En la pitiriasis rosada típicamente observamos (↑) placas eritematodescamativas en tronco, cuello y parte proximal de extremidades (brazos y muslos). Destacar que el cuello es una zona muy específica de pitiriasis rosada, de manera que muchas veces hacemos el diagnóstico de pitiriasis rosada cuando un paciente entra por la puerta y observamos que presenta más de 1 placa eritematodescamativa en el cuello.

Existen pacientes con pitiriasis rosadas atípicas en los que la distribución de las placas no es la habitual, pudiendo encontrar placas en antebrazos.

Las placas son de color rojo claro (rosadas, tal y como indica su nombre), a diferencia de las placas de psoriasis en gotas que pueden tener un color rojo más intenso (aunque también pueden ser igualmente rosadas en la psoriasis). Las placas de la pitiriasis rosada son generalmente infracentimétricas (de menos de 1 cm, a diferencia de la placa de Heraldo) y tienen una forma alargada/ovalada con su eje longitudinal orientado en un patrón que se conoce como en árbol de Navidad siguiendo las arrugas de la piel:

Como sabéis, la pitiriasis rosada de Gibert es un cuadro autoresolutivo con una duración entre 4 y 8 semanas. El tratamiento no va a reducir la duración de la enfermedad, por lo que no es necesario realizar ningún tratamiento excepto si refiere picor. En caso de presentar picor podemos tratar con corticoides tópicos +/- antihistamínicos.

¿Puede ser una dermatitis alérgica de contacto?

¿Tiene alguna relación la nueva laminadora de acero con el cuadro clínico del paciente problema?

De entrada, parece muy improbable. Aquí merece la pena mencionar un artículo sobre dermatitis alérgicas de contacto por zonas anatómicas que ha ganado el premio al mejor artículo de revisión en el congreso Nacional de dermatología de este año.

En este artículo nos sugiere qué alérgenos sospechar según la distribución del eccema. Tan solo comentar que no existe ningún patrón de dermatitis de contacto alérgico que afecte difusamente antebrazos y respete las manos.

La dermatitis por metal más frecuente es la dermatitis al níquel, que se puede presentar en manos (monedas, tijeras, anillos, mechero, etc…), muñecas (reloj), muslos (monedas), abdomen (por la hebilla del cinturón o botón metálico) y cara/cuello (bisutería).

¿Puede ser un liquen plano?

El liquen plano presenta muchas similitudes con la psoriasis, pero existen una serie de características que nos permiten diferenciar ambas entidades:

Estas pistas no siempre están presentes por lo que, en ausencia de estas, nos va a resultar muy útil la dermatoscopia:

En las placas de liquen plano podemos observar con dermatoscopio unas líneas blancas que nos recuerdan a las crisálidas. Las conocemos como estrías de Wickham. Estas líneas blancas las veremos en liquen plano, pero no las encontraremos en ninguna otra patología inflamatoria. Por lo tanto, ante un cuadro de múltiples placas eritematodescamativas con líneas blancas, podemos hacer el diagnóstico de liquen plano sin necesidad de biopsia.

VOLVIENDO AL CASO…

El paciente problema tiene múltiples placas eritematosas y descamativas. El aspecto de las placas generalmente no es específico de 1 diagnóstico concreto, por lo que una misma imagen puede corresponder a diferentes patologías.

Si realizáramos una biopsia tipo punch de una de las placas nos encontraríamos que el patólogo muy probablemente va a emitir un diagnóstico descriptivo en el que nos dirá que observa inflamación, pero no podrá hacer un diagnóstico específico, ya que una misma imagen puede corresponder a diferentes patologías también a nivel histológico.

Esto no es lo que ocurre en patología tumoral donde tanto el clínico como el patólogo generalmente son capaces de establecer un diagnóstico específico con 1 imagen. La teledermatología de patología no tumoral suele admitir un diagnóstico diferencial más o menos amplio.

¿Cómo podemos hacer el diagnóstico final? Con información adicional: anamnesis ampliada, observando la respuesta al tratamiento y viendo la evolución. A pesar de disponer de esta información adicional puede que no sea posible establecer un diagnóstico específico tampoco en la consulta presencial. En estos casos optaremos por tratamiento empírico/sintomático.

Así, el cuadro del paciente problema podría corresponder a secundarismo sifilítico (faltaría ver si tiene o no relaciones sexuales de riesgo y ver la serología). También podría corresponder a una pitiriasis rosada atípica (en este caso el cuadro se autolimitará en unas semanas). Pero también podría tratarse de una psoriasis, en este caso no se autolimitará, o un liquen plano (a veces las placas son descamativas y pueden simular psoriasis).

¿Qué hacemos ahora con el paciente?

1-Serologías (si lo requiere)

2-Dermatoscopia (estrías de Wickham o no) y

3-Tratamiento antinflamatorio en espera de ver la evolución (pitiriasis rosada atípica vs psoriasis). Lexxema es un corticoide no muy potente, por lo que recomendaría aplicar clovate crema mañana y noche hasta el próximo control en 4 semanas.

Autores:

Alberto Omar Ángel Ortega, Médico de familia en CS Villaamil

Marc Sagristà Garcia, dermatólogo. GdT Dermatologia CAMFIC

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