Úlceras genitales, ¿en qué debemos pensar?

úlceras genitales

Úlceras genitales, ¿en qué debemos pensar?

(Last Updated On: 3 junio, 2019)
úlceras genitales


Caso clínico: úlceras genitales

Paciente de 21 años, sin antecedentes patológicos de interés. Nos consulta por presentar estas úlceras genitales de 2 semanas de evolución en el glande.

El paciente nos explica que se iniciaron como dos máculas eritematosas con bordes más marcados y que se han ido ulcerando. Describe una pequeña molestia antes de la aparición de las lesiones pero NO presenta DOLOR. Niega secreción uretral. No presentaba adenopatías inguinales. No tenía clínica sistémica acompañante como fiebre, artralgias, malestar general… y también nos dice que nunca había tenido unas lesiones similares.

Refiere tener pareja estable y que la pareja no presenta ninguna lesión ni sintomatología alguna.

Ante este caso, en nuestra cabeza se abre el desplegable de ÚLCERAS GENITALES y con ello un amplio abanico de posibilidades y preguntas: dolor: ¿si o no? Ganglios: ¿si o no? ¿Lesión única o múltiples? ¿Síntomas generales? ¿Todas son ITS?

Es por eso que quiero compartir con vosotros un pequeño resumen de lo que deberíamos de tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de las principales causas de úlceras genitales.

Ahh i muy importante!! Sea cual sea la etiología de las úlceras genitales hay que hacer despistaje de ITS.

CAUSAS INFECCIOSAS:

1.Herpes genitales:

  • Epidemiología: causa más frecuente de úlceras genitales. Es más frecuente la afectación genital por el subtipo VHS-2.
  • Período incubación: 4-7 días.
  • Clínica: variable aunque por definición: lesiones DOLOROSAS, picor y quemazón. En la primoinfección suelen haber síntomas generales como fiebre, cefalea, malestar general y mialgias.
  • Lesión elemental: pápulas eritematosas y vesículas que tienden a confluir formando úlceras.
  • Adenopatías: regionales, BILATERALES, DOLOROSAS.
  • Evolución: se forman costras y tienden a curar en 15-20 días, aunque durante 2 o 3 semanas pueden aparecer nuevas lesiones y, por tanto, coexistir diversos estadios evolutivos. Recidivas frecuentes.
  • Diagnóstico: en primoinfecciones es de elección la PCR de muestra de la úlcera o vesícula. Serologías en caso de recidiva, cuando no existen lesiones o son atípicas y en parejas de infectados por el VHS, período ventana entre 2 semanas y hasta 6 meses después de la exposición.
  • Tratamiento:
    • Primoinfección: antiviral vía sistémica durante 5-10 días (aciclovir 400 mg cada 8 horas, famciclovir 250 mg cada 8 horas o valaciclovir 1 g cada 12 horas). Debe iniciarse los primeros 5 días del comienzo de los síntomas sin esperar la confirmación diagnóstica. Más analgesia y lavados con solución salina y cremas con lidocaína al 2-5% para aliviar las molestias.
    • Recurrencias: mismas pautas que una primoinfección durante 5 días.
    • Terapia supresiva si >6 recurrencias/año.

Fuente: Dermatoweb


2.Chancro blando o chancroide:

  • Epidemiología: poco frecuente en nuestro medio. Más prevalente en África, el sudeste asiático y el Caribe. Haemophilus ducreyi, que se contrae a través de traumatismos o microabrasiones en la piel.
  • Período incubación: 1-2 semanas
  • Lesión elemental: una o varias pápulas, y posteriormente pústulas dolorosas, que evolucionan a úlceras genitales o anogenitales de bordes imprecisos.
  • Adenopatías: regionales UNILATERALES dolorosas
  • Diagnóstico: cultivo del fondo de la úlcera aunque es difícil aislar la bacteria y muchas veces es clínico.
  • Tratamiento: de primera línea: azitromicina 1 g, dosis única, o ceftriaxona 250 mg im, dosis única. Drenaje de la adenopatía fluctuante con incisión y aspiración.

Fuente: Dermatoweb

3. Linfogranuloma venéreo

  • Epidemiología: poco frecuente en nuestro medio. Más prevalente en Índia. Chlamydia trachomatis, serotipos invasivos L1-L2 o L3. Más frecuente en hombres.
  • Período incubación: 3-30 días.
  • Lesión elemental: pápula de aspecto botonoso que evoluciona a úlcera herpetiforme INDOLORA que cura a los pocos días.
  • Clínica: en la fase primaria puede asociarse disuria, uretritis y linfangitis. En la fase secundaria aparece fiebre, malestar general, meningoencefalitis, hepatosplenomegalia, artralgia, rigidez de nuca, cefaleas e incluso megacolon. Y en la fase evolutiva al cabo de años, cursa con proctocolitis, fibrosis y estenosis con edema del área genital.
  • Adenopatías: aparecen en la fase secundaria, entre la seguna i sexta semana, UNILATERALES, DOLOROSAS, abscesificadas.
  • Diagnóstico: cultivo del fondo de la úlcera (positivo en el 30-50%), serología y la detección de ADN mediante PCR.
  • Tratamiento: Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 21 días o azitromicina 1 g a la semana durante 3 semanas. Estudio de contactos de los últimos 90 días, y tratar a las parejas sexuales con azitromicina 1 g por vía oral, en dosis única o doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 7 días.

4. Granuloma inguinal

  • Epidemiología: Muy rara aquí, típica de áreas tropicales. Calymmatobacterium granulomatis o Donovania granulomatis.
  • Período incubación: 2 semanas – 3 meses.
  • Lesión elemental (4 tipos de lesiones): úlceras indoloras de progresión lenta que sangran con facilidad. Lesiones hipertróficas. Úlceras necróticas. Lesiones escleróticas o cicatriciales.
  • Adenopatías: raras
  • Diagnóstico: frotis o cultivo del fondo de la úlcera, se pueden ver los cuerpos de Donovan (bacilos con forma de imperdible)
  • Tratamiento: doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 21 días o trimetoprim/sulfometoxazol 160/800 mg cada 12 horas 21 días

5. Sífilis primaria

  • Epidemiología: Treponema pallidum
  • Período incubación: 3 semanas
  • Lesión elemental: úlcera ÚNICA (chancro) en la zona de inoculación, sobreelevada con bordes indurados y no dolorosa, que cura en aproximadamente 10 días
  • Adenopatías: MÚLTIPLES, regionales y INDOLORAS
  • Diagnóstico: frotis o cultivo del fondo de la úlcera, se pueden ver los cuerpos de Donovan (bacilos con forma de imperdible)
  • Tratamiento: Elección: Penicilina G benz 2,4MUI/IM/DU. Advertir posible reacción

de Jarisch-Herxheimer).Si alergia a penicilina:Doxiciclina 200mg/24h/VO 14d

CAUSAS NO INFECCIOSAS:

  1. Idiopàticas (del 12-51%)
  2. Infecciones No ITS: (Càndida, VVZ, CMV, VEB, S. Aureus, Streptocc, Salmonella, S. aureus, Streptocc, Salmonella, Pseudomonas, Micobactèries, …)
  3. Piodermia gangrenosa
  4. Infección por ectima, gangrena de Fournier
  5. Eritema fijo pigmentario (por ejemplo, post ingesta de AINEs, anticonceptivos orales, sulfamidas, barbitúricos, tetraciclinas, quinina, etc.)
  6. Autoimmunitarias/Vasculitis (Behçet, Crohn).
  7. Vascular (priapismo, injección de drogas vasoactivas)
  8. Traumatismos (externo, autoinflingido)
  9. Calcifilaxi
  10. Neoplásicas (CEC, CBC)

SEGUIMOS CON EL CASO:

De entrada en la primera avaluación y sin tener clara la etiología se pidió analítica. Esta incluía hemograma, bioquímica completa, serologías (VIH, VHS, TP, VHB i VHC). También recogimos cultivo de una de las úlceras.  

Se indicó también de entrada tratamiento empírico de ITS con Azitromicina 1g en dosis única.

Ante la duda diagnóstica por anamnesis y exploración, se hizo derivación a dermatología de zona. Estos vieron al paciente a la semana de la consulta. Al ver las lesiones pensaron de entrada en Herpes genital, aunque por anamnesis no encajaba el no tener nada de dolor, la ausencia de adenopatías…

Se pautó Valaciclovir 1g/12h durante 7 días y se recitó al mes a control.

El paciente explica que al iniciar el tratamiento las lesiones empeoraron pero finalmente a las 2 semanas empezaron a disminuir hasta la total resolución.

Resultados

Las serologías fueron todas negativas y el cultivo de la úlcera de la úlcera positivo por Streptococcus anginosus, Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus

Conclusiones

Así pues no podemos decir que lo que tuvo fue un herpes, hemos descartado ITS y el paciente ha mejorado que es lo más importante. Pero estamos delante un típico caso que para publicar no tiene un final feliz con un diagnóstico de certeza pero sí que refleja nuestra práctica diaria habitual en que a veces las cosas mejoran y lo único que le podemos hacer es explicar lo que hemos descartado y dejar la puerta abierta al paciente para que vuelva en caso de aparición de nuevas lesiones o nueva clínica. Por supuesto si tenemos novedades os actualizaremos!

Bibliografia:

  • AMF 2018;14(5):282-287 Lesiones genitales de aspecto ulceroso.
  • E. Leal Gómez, S. Campos Arca, M. Fernández Rial, M. Veiga González. Síndrome de Behçet como diagnóstico diferencial de las úlceras genitales. Clin Invest Gin Obst. 2014;41(3):138-141
  • Manel Baradad. Infecciones transmisión sexual. Dermatoweb.net

Autora:

Anna Escalé Besa

Médica de familia y comunitaria EAP Navàs-Balsareny.

GdT Dermatología CAMFIC.

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