Vasos ramificados, no siempre es CBC

Vasos ramificados, no siempre es CBC

(Last Updated On: 2 abril, 2019)

Mujer de 60 años que presenta de toda la vida una lesión pápulo-nodular no pigmentada en ala nasal izquierda. Consulta porque desde hace un año en un lateral de la lesión ha comenzado a pigmentarse, como si fuera a hacer costra, pero nunca se le ha ulcerado.

vasos en dermatoscopia
Dermatoscopia

¿Es un nevus dérmico que está creciendo? ¿O al lado o encima de un nevus dérmico de siempre está apareciendo un CBC?

Los nevus dérmicos pueden experimentar cambios a lo largo de la vida:

1- Los cambios lentos, que observamos a lo largo de los años/décadas, se conocen como cambios madurativos. Consisten en que los nevus a nivel facial en un niño son máculas pigmentadas (planos), mientras que a medida que el niño va creciendo van ganando volumen y se vuelven palpables (pápulo-nodulares). No solo ganan volumen, sino que también pierden pigmento. Así, un nevus plano y de color marrón oscuro en edad pediátrica puede convertirse en un nevus dérmico nodular y carente por completo de pigmento (color de la piel).

2- Los cambios rápidos que podemos observar en semanas/meses se deben a que el nevus dérmico se ha inflamado. Esta inflamación generalmente se debe a una foliculitis sub-névica (inflamación del folículo piloso que atraviesa el nevus), y lo que observamos es un aumento de tamaño +/- picor, pero no cambio de color.

3- Otras veces observamos un cambio brusco por traumatismo. Por ejemplo, por el roce con la tira del sujetador. En estas situaciones podemos observar sangrado que se resuelve en pocos días sin ser recurrente. En la imagen siguiente vemos la costra negra correspondiente a sangre que desaparecen en el control 2 semanas más tarde:

Dicho esto, el cambio que refiere la paciente es rápido (en 1 año), por lo que no podría justificarse como un cambio madurativo. Explica que ha comenzado a pigmentarse, pero en un nevus inflamado por una foliculitis subnevica no observamos aumento de la pigmentación sino aumento del tamaño (volumen). Por lo tanto, tampoco parece corresponder a una foliculitis sub-névica. Al ser un cambio “atípico/inusual” lo recomendable sería biopsiar ya sea con afeitado o punch de la zona que ha cambiado.

¿Podría ser una colisión?

Cualquier colisión es posible, aunque la colisión entre un nevus dérmico y un CBC es muy infrecuente. Las colisiones más frecuentes son entre lesiones benignas (queratosis seborreica+nevus, o angioma+queratosis seborreica, o angioma+nevus).

A la dermatoscopia observamos vasos ramificados. Los vasos ramificados son muy específicos de CBC, pero no 100% específicos. Tienen un valor predictivo positivo del 94% para CBC. Eso significa que una lesión con vasos ramificados tiene una probabilidad del 94% de ser un CBC. ¿A qué corresponde ese 6% restante?

¿Qué lesiones pueden presentar vasos ramificados?

Podemos encontrarnos lesiones benignas y malignas con vasos ramificados. El listado es largo, pero a continuación solo comentaremos aquellos que merece la pena conocer por su frecuencia o importancia:

1- Atrofia cutánea (secundaria a daño solar):

La fotoexposición crónica causa un adelgazamiento de la piel. Este adelgazamiento permite que sean visibles los vasos superficiales de la piel normal, que son ramificados:

En esta imagen (↑) observamos una pequeña pápula de pocos milímetros que corresponde a un minúsculo CEC. Los vasos ramificados que rodean la lesión no corresponden al CEC, sino a la piel con daño solar crónico.

En la siguiente imagen observamos un CBC dentro del círculo amarillo/flecha. Los vasos del CBC son distintos de los vasos de la piel atrofiada que rodea el CBC, aunque unos y otros son ramificados:

2- Nevus dérmicos:

Los nevus dérmicos, sobre todo aquellos que vemos a nivel facial, presentan frecuentemente vasos ramificados. La anamnesis será muchas veces la clave para poder diferenciar estos nevus dérmicos con vasos ramificados de un CBC. Los nevus dérmicos son lesiones de “toda la vida”, mientras que un CBC será una lesión NUEVA de los últimos años.

Las siguientes dos imágenes corresponden a 2 CBC, que sin la anamnesis podrían parecer clínicamente dos nevus dérmicos. Ambos pacientes nos explicaban que las lesiones eran nuevas de los últimos años:

En cambio, las siguientes dos imágenes corresponden a nevus dérmicos de toda la vida:

La siguiente lesión fue derivada a dermatología con sospecha de CBC, pero era una lesión de toda la vida:

3- Quistes epidermoides (mal llamados “quistes sebáceos”):

En la imagen anterior vemos un quiste subclavicular derecho. Cuando los quistes epidermoides son exofíticos, a veces la piel que los recubre se adelgaza tanto que permite visualizar los vasos dérmicos. En el caso problema del principio, uno de los posibles diagnósticos diferenciales sería precisamente este (colisión de nevus dérmico con quiste epidermoide).

La siguiente imagen corresponde también a un quiste epidermoide:

En estos quistes epidermoides, una pequeña incisión ocasiona la salida de abundante queratina macerada que permite confirmar la sospecha diagnóstica al instante.

4- Carcinoma escamoso y queratoacantoma:

Los carcinomas escamosos y queratoacantomas pueden presentar vasos ramificados, aunque generalmente son pequeños y periféricos. Además, en estos tumores generalmente observamos queratina que está ausente en los CBC, y el crecimiento de los CEC y queratoacantomas suele ser mucho más rápido que el de los CBC.

El siguiente tumor es un queratoacantoma, con una masa central de queratina y vasos ramificados en la periferia. La lesión había presentado un crecimiento rápido en 1-2 meses:

El siguiente CEC también presentaba vasos ramificados en algún punto de la periferia:

El siguiente CEC de gran tamaño tiene vasos ramificados muy evidentes:

5- Melanoma:

Aunque es muy infrecuente ver vasos ramificados en un melanoma, y si los vemos serán bastante sutiles y poco ramificados, es importante conocer que existe esta posibilidad, para  no descartar la opción de MM ante una lesión con vasos ramificados.

Por ejemplo, la siguiente pápula pigmentada en un brazo, presenta vasos ramificados (círculo rojo) que nos podrían llevar a pensar en un CBC pigmentado. Pero la presencia de glóbulos marrones (círculo naranja) nos debe alertar sobre la opción de un melanoma hipomelanótico, que fue el diagnóstico final de la biopsia:

El siguiente melanoma también presenta vasos muy tortuosos y ramificados:

Los CBC NODULARES casi sin excepción tendrán vasos gruesos ramificados, mientras que el MM nodular puede no tener vasos (o si los tiene generalmente no serán ramificados). Por eso, ante el siguiente nódulo (imagen izquierda) pensaremos más en MM que no en CBC porque si fuera un CBC nodular tendría vasos, pero este nódulo no tiene vasos. En cambio, la lesión de la derecha es un CBC nodular con vasos ramificados en la periferia:

Existen muchas más lesiones que pueden presentar vasos ramificados:

Pero hemos repasado las que merece la pena conocer por su frecuencia o importancia. De las que no hemos comentado, destacar las cicatrices.

Autor/es :

Caso clínico: Raquel Rodríguez Rodríguez

Médico de família en CS Las Calesas, Madrid.

Discusión: Marc Sagristà, dermatólogo GdT @lapellcamfic
@lapellcamfic

GdT dermatologia CAMFiC
dermato@camfic.org
@lapellcamfic

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