¡Cómo me pica la espalda!

notalgia parestesica

¡Cómo me pica la espalda!

(Last Updated On: 27 febrero, 2019)

Caso clinico:

Estrella, paciente de 47 años sin alergias conocidas, con antecedentes personales de sobrepeso e hipertensión, en tratamiento con ramipril 5 mg/24.

Motivo de consulta:

Acude a la consulta por prurito intenso en zona dorsal izquierda de muy larga evolución. A la exploración presenta una mácula hiperpigmentada en zona referida. (imagen 1)

Figura 1

¿Cuál sería su impresión diagnóstica?

  1. Hiperpigmentación postinflamatoria.
  2. Dermatitis de contacto.
  3. Nevus de Becker.
  4. Notalgia parestéscia.

Este es el caso de una paciente que presenta  una mácula hiperpigmentada muy pruriginosa de larga evolución.

Diagnostico diferencial

Al ser pruriginosa y pigmentada puede hacer pensar en los diagnósticos de eccema o hiperpigmentación postinflamatoria. La clave para descartar estos diagnósticos sería realizar una buena anamnesis.

Una hiperpigmentación postinflamatoria va precedida de un proceso inflamatorio, lo cual no lo refiere la paciente.

Además, aunque persista la mácula pigmentada, si el proceso que originó el rascado y la pigmentación remite, el prurito también remite, quedando sólo la pigmentación residual, asintomática.

En el caso de que sea un eccema, suele haber inicialmente un proceso inflamatorio de eccema agudo con eritema, inflamación local, sensación  de picor, quemazón o escozor y ocasionalmente vesículas/ampollas si la inflamación es intensa, tras lo cual se evoluciona a una fase subaguda también pruriginosa, con formación de costras, descamación y base eritematosa, que no ocurrió en este caso.

El nevus de Becker se considera un hamartoma asintomático, por lo cual la clínica de prurito no estaría justificada con este diagnóstico. Además, las características clínicas del nevus de Becker son diferentes a esta entidad.

Por lo tanto, cuando observamos una mácula pigmentada asimétrica, sobre todo en zona dorsal, que genera prurito intenso, debemos de pensar en el diagnóstico de notalgia parestésica.

¿Qué es la notalgia parestésica y porqué se produce?

La notalgia parestésica (NP) es considerada una mononeuropatía sensitiva que clínicamente se manifiesta con prurito localizado u otros síntomas como parestesias, hipo, hiperestesias y ardor  o quemazón en la región dorsal, sobretodo en zona interescapular o subescapular, entre las vértebras dorsales D2 a D6.

Clínica:

Suele presentarse como una mácula hiperpigmentada en esa localización. Es más frecuente en mujeres a partir de los 30 años.

Etiologia:

Es el atrapamiento nervioso en la rama posterior de los nervios espinales de D2 a D6.

Los nervios espinales se ramifican de la médula en estos segmentos siguiendo un ángulo recto a través de los músculos espinales, por lo que son más sensibles al trauma mecánico o atrapamiento por los músculos.

Etiopatogenia:

Patologias degenerativas vertebrales, las  hernias de disco y la escoliosis.

El prurito puede estar causado de manera indirecta por la activación de los mastocitos o por la compresión directa de las fibras C desmielinizadas. La hiperpigmentación cutánea probablemente es debida al rascado crónico. Por otra parte, una predisposición genética subyacente podría jugar un papel en la patogénesis de la notalgia parestésica.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico.

Cuando existen dudas diagnósticas con otras lesiones hiperpigmentadas dermatológicas, como pigmentación postinflamatoria (más frecuente en esta localización por herpes zoster), liquen simple crónico y otros tipos de liquen, o enfermedad de Hansen, puede realizarse una biopsia.

Histológia:

Se observa un infiltrado inflamatorio en la dermis papilar e incontinencia pigmentaria, resultado del rascado y frotamiento continuados. Si se objetiva la existencia de depósito de amiloide, la notalgia parestésica se considerará una forma de amiloidosis cutánea.

También es importante valorar realizar pruebas de imagen que verifiquen o descarten la existencia de alteraciones radiculares en los niveles dorsales antes mencionados.

La evolución suele ser benigna, excepto en raros casos con historia familiar o en casos en los que se asocia un síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2a (MEN 2a). ¿

Tratamiento

En cuanto a los tratamientos, existen múltiples opciones terapéuticas pero suelen ser poco eficaces. La respuesta a cada tratamiento es muy variable en cada individuo.  Son frecuentes las recaídas inmediatas tras interrumpirlos.

Los tratamientos de primera elección son tópicos. Los corticoides suelen ofrecer pobres resultados. La capsicina tópica  se considera de primera elección, dado que es el principio activo con el que se han obtenido mejores resultados en el control del prurito.

Desafortunadamente, la recidiva es habitual tras el cese del tratamiento.

Otras alternativas terapéuticas,  si el tratamiento tópico con capsicina no es eficaz, son los antihistamínicos orales, las inyecciones de toxina botulínica, la gabapentina, y la oxicarbazepina, que suele aliviar parcialmente el dolor y el picor a medio – largo plazo (unos 6 meses).

Se han obtenido también resultados variables  con otras terapias, como la fisioterapia, la estimulación transcutánea nerviosa, la acupuntura, la extensión vertebral y la osteopatía. Lo más importante a recordar es que se trata en general  de una problema leve. Por esta razón, sólo merecerá la pena realizar tratamientos más agresivos en casos muy sintomáticos que afectaran la calidad de vida del paciente.

Bibliografía.

  • Susana Duce-Tello, Vicente Martín-Moreno, Begoña Rollán-Arribas, David Agüero-Orgaz, Olga Martín-Gordo. Mancha hiperpigmentada muy pruriginosa en la espalda. Semerg. 2016; 271-2

https://doi.org/10.1016/J.SEMERG.2015.04.012

  • Álvarez Sanz M y Pérez Pérez LC. Notalgia parestésica. FMC. 2014;21(4):241-2
  • L. Pérez-Pérez, J. García-Gavín, F. Allegue, J.L. Caeiro, J.M. Fabeiro, A. Zulaica. Tratamiento de la notalgia parestésica con toxina botulínica A intradérmicaActas Dermosifiliogr 2014;105:74-7

Autora: Rosa Senan, MF

GdT dermatologia camfic
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dermato@camfic.org

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