LESION NODULAR PIGMENTADA DE CRECIMIENTO RÁPIDO

LESION NODULAR PIGMENTADA DE CRECIMIENTO RÁPIDO

(Last Updated On: 12 noviembre, 2018)

Caso en Dermatoscopia

Asunción es una mujer de 68 años, que nos consultó por una lesión cutánea nodular pigmentada en la pierna, refiriendo que había crecido rápidamente. Recordaba tener en ese mismo lugar una “peca” des de hacía tiempo, pero ahora se le había hecho grande y deseaba que se la “quitasen”.

Al explorar la pierna, ciertamente nos llamó la atención:

lesión nodular pigmentada

Pero al mirar con el dermatoscopio vimos lo siguiente:

DD Q Seborreica. Lesión nodular pigmentada

Dermatoscopia

 

Ante el hecho de que la paciente insistía en que la lesión cutánea se había sobreelevado rápidamente en los últimos meses, aunque dermatoscópicamente no se observaba ningún indicio de sospecha de melanoma (si lo fuese, se trataría de un melanoma nodular), se decidió consultar con el referente de dermatología del Centro.

Y fue así como exploramos y analizamos conjuntamente la lesión, respondiéndonos las siguientes preguntas:

 

¿CÓMO DESCRIBIMOS ESTA LESIÓN CUTÁNEA?  

Se trataba de un nódulo, de consistencia bastante dura (no elástica), algo móvil puesto que era muy sobreelevado pero como si todo el estuviese bien enganchado en la piel.

¿Y LA IMAGEN QUE VEÍAMOS CON EL DERMATOSCOPIO?

A través del dermatoscopio veíamos otra lesión que parecía bien diferente a la clínica, algo curiosa pues no nos mostraba la imagen que más habitualmente estamos acostumbrados a observar en el caso de que lo que estuviésemos explorando fuese una queratosis seborreica (QS), pero tampoco veíamos ningún signo propio de una lesión melanocítica:  ni retículo, ni glóbulos marrones o patrón en empedrado (puesto que clínicamente nos parecía un nevus dérmico), ni proyecciones.  Y lo que sí veíamos eran vasos, multitud de vasos pequeños, como puntos, envuelto cada uno por un “halo” blanco y que en conjunto daban una imagen como de un montón de “bolas” blancas-transparentes con un punto central. Entre estas bolas, como en surcos, había algo de pigmento como marrón muy oscuro, correspondiente a queratina.  Y nada más.

¿QUÉ NOS PLANTEAMOS?

Analizando conjuntamente la clínica y la imagen dermatoscópica, el diagnóstico diferencial fué: nevus dérmico versus queratosis seborreica.

Al explorar con el dermatoscopio descartamos claramente el melanoma nodular puesto que no existían signos altamente específicos de melanoma, por otro lado, tanto la vascularización (con un patrón característico) como la existència de queratina, nos orientava mas a queratosis seborreica inflamada.

RESOLUCIÓN DEL CASO

La lesión cutánea nodular pigmentada de Asunción, no presentaba signos positivos de lesión melanocítica (no había proyecciones, ni retículo ni glóbulos) y sí multitud de vasos puntiformes rodeados de “halo” blanco, formando la imagen de “huevas de sapo”, y algo de queratina.  Teniendo claro que no había motivo para derivación urgente por sospecha de melanoma, hicimos igualmente una interconsulta con el dermatólogo quien coincidió en el diagnóstico de queratosis seborreica irritada y decidió la exéresis por molestias de la paciente.

La anatomía patológica confirmó posteriormente que se trataba, efectivamente, de una Queratosis Seborreica que se había inflamado y crecido rápidamente.

 

dermatoscopia queratosis seborreica

dermatoscopia en queratosis seborreica

Imagen de huevas de rana otro ejemplo de queratosis seborreica inflamada, con este patrón. Imagen extraida de: http://dermoscopyatlas.com

 

 

DISCUSIÓN: ¿QUÉ APRENDIMOS DE ESTE CASO?

Ante una lesión pigmentada nodular lo que nos importa es descartar un melanoma nodular, pues éste debe ser diagnosticado y tratado a la mayor brevedad posible.  Para ello es útil seguir esta sistemática de actuación, y ante la duda, podemos hacerlo con la ayuda de algún compañero/a o compañeros/as con más experiencia en la exploración dermatoscópica:

   1. La importáncia de interrogar bién.  

Como siempre se dice, la clínica es fundamental: ¿Había una lesión previa en ese mismo sitio?  Y en ese caso, ¿cómo era esa lesión y cuánto tiempo hacía que la tenía? A menudo el paciente no sabe determinar el tiempo, pero es importante saber si cuando dicen que “hace poco” que la tiene, quiere decir hace una semana, un mes o más de seis meses.

           Nevus: aparecen en edad joven o hasta los 40-50 años

           Queratosis seborreicas: aparecen habitualmente a partir de los 50 años

La anamnesi es clave para aclarar el diagnóstico (y por lo tanto la actuación) ante una lesión nodular. Pensaremos en:

  • MELANOMA NODULAR: lesión nueva de pocos meses o máximo 1-2 años de crecimiento progresivo.
  • NEVUS DÉRMICO: lesión antigua, de hae muchos años, que ha cambiado en las últimas semanas o meses.
  • QUERATOSIS SEBORREICA: el paciente puede explicar las dos situaciones.

La Queratosis Seborreica la podemos diferenciar del melanomagracias, fundamentalmente, a la exploración dermatoscópica. En cambio, el nevus dérmico lo diferenciaremos del melanoma nodular por la anamnesis, apoyándonos en la dermatoscopia. Si no vemos claro que es una lesión benigna, deberemos derivar para descartar el melanoma, nunca plantear controles o quedarnos con la duda diagnóstica.

 

Asunción, de 68 años, nos dijo que la “peca” le había salido hacía unos pocos años.  Así que, si antes de los 50 años no tenía nada en esa zona, no se podía trata de un nevus.

Así que, ante una lesión pigmentada nodular aparecida “de nuevo” después de los 50 años fundamentalmente pensaremos en descartar:

    • Queratosis seborreica.
    • Angioma (rojo-violaceo) o angioqueratoma (muy oscuro con queratina).
    • Lesión maligna que incluye CBC nodular pigmentado y melanoma nodular.
    • Nevus dérmico (a veces normocoloreado pues pierden la melanina)

En personas mayores vemos pocos nevus pigmentados (planos o palpables), porque los nevus empiezan a desaparecer a partir de los 50 años, o progresan a nevus dérmicos, de manera que en personas de 80-90 años vemos pocos o ningún nevus.

 

     2. Como reconocer una queratosis seborreica con el dermatoscopio:  

       

          Existencia de queratina

             Vasos sanguíneos en horquilla con un halo blanco

Así que a veces a penas se ve la queratina, y las QS pueden mostrarse como lesiones sonrosadas planas, aunque palpables, o más sobreelevadas.

 

 

     3. ¿Cuándo debo derivar una lesión cutánea que parece una queratosis seborreica?

Fundamentalmente, cuando al explorar con el dermatoscopio

  • Vemos azul en alguna parte de la lesión, ello nos hace saber que se trata de
    melanina en zonas profundas de la dermis, y por tanto es una lesión melanocítica y
    con crecimiento vertical (en profundidad), es decir, maligna.
  • Observamos retículo en alguna parte, formando parte de la lesión

Habitualmente no pensamos en queratosis seborreicas cuando nos dicen que la lesión ha crecido rápidamente, pero debemos saber que tanto éstas como los nevus dérmicos con frecuencia se pueden inflamar y presentar cambios rápidos en días o semanas.

Ante una lesión nodular cambiante debemos tener muy claro que no es maligna. Ante la duda, hay que asegurarnos que el dermatólogo la vea en menos de dos semanas puesto que entre el diagnóstico diferencial se encuentra el melanoma nodular.

CONCLUSIÓN DEL CASO

Delante de lesiones pigmentadas NODULARES DE CRECIMIENTO RÁPIDO:

 

  • Los nevus dérmicos o queratosis seborreicas pueden inflamarse y presentar cambios o crecimiento rápido.

 

  • Nuestra actuación únicamente puede ser tranquilizar al paciente, pues vemos claro que es benigna, o extirpar la lesión (o derivar para ello), nunca plantear controles.

 

  • Si no tenemos claro el diagnóstico de benignidad, debemos interconsultar de forma que el dermatólogo la valore en menos de 2 semanas y descarte melanoma nodular.

Una buena estrategia seria mediante teledermatología y teledermatoscópia.

 

 

Bibliografia.

  1. Ashfaq A. Marghoob, MD; Josep Malvehy, MD; Ralph P. Braun, MD; et al. Atlas of Dermoscopy (Second Edition). Published in 2012 by Informa Healthcare.
  2.  http://www.dermoscopy.org/ – On Line Dermoscopy Atlas by G. Argenziano & H.P. Soyer. Dermoscopy.org
  3.  http://www.dermoscopyatlas.com/index.cfm – An International Atlas of Dermoscopy by the Skin Cancer Society of Australia. Dermoscopy Atlas
  4.  http://www.dermoscopymadesimple.blogspot.com/ – Dermoscopy teaching blog of the Australian Institute of Dermatology and the Skin Cancer College of Australia and New Zealand. Dermoscopy Made Simple
  5. http://dermoscopic.blogspot.com/ – information about dermoscopy to dermatologists or any physician with a special interest in dermoscopy – by Eric Ehrsam. Dermoscopy Blog
  6. http://www.dermnet.com/videos/dermoscopy/ DermLecture.com:

 

 

 

Autora: Sandra Pons, MFyC

ABS Vilanova clau ciutat

GdT dermatologia CAMFiC

GdT dermatologia camfic

@lapellcamfic
dermato@camfic.org

 

 

 

 

 

 

 

Contenido relacionado:

+ Un lobo entre las queratosis seborreicas

+ Siempre con la mosca detrás de la oreja

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1Comment
  • Josep Maria Vidal i Royo
    Posted at 09:06h, 18 noviembre Responder

    Gràcies per la vostra feina. Ens ajuda en el dia a dia tan carregat i complicat.

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