¿Queratosis actinica o CBC?

(Last Updated On: 3 julio, 2018)

¿Queratosis actínica o CBC?

¿Nos fiamos de la teledermatología?

Hombre de 65 años que consulta por otra lesión. Se observa una placa eritematosa asintomática en mejilla derecha. No recuerda el tiempo de evolución. ¿Queratosis actínica o CBC?

Queratosis actinica o CBC?

 

Desde un punto de vista clínico observamos una pequeña mácula rosada.
El diagnóstico más probable ante una mácula rosada solitaria y persistente en el tronco de una persona de más de 50 años será un CBC superficial.
En cambio, el diagnóstico más probable ante una mácula rosada en zonas fotoexpuestas (cara, antebrazos o dorso de manos) de una persona de más de 50 años será una queratosis actínica.

 

El aspecto clínico de pequeños CBC superficiales puede ser idéntico a queratosis actínicas. Nos orientaría más hacia queratosis actínica el tacto rasposo y la presencia de escamas blanquecinas (aunque podemos verlas ocasionalmente en algunos CBC). Por el contrario, la superficie perlada o brillante al mover una luz de derecha a izquierda por encima de la lesión, así como la presencia de ulceración o sangrado recurrente nos orientaría hacia CBC superficial.

 

¿Cuál es el diagnóstico más probable si nos basamos en la clínica?

Los CBC superficiales a nivel facial son mucho menos frecuentes que las queratosis actínicas, por este motivo es más probable que se trate de una queratosis actínica.

 

Pero en este caso tenemos también la dermatoscopia:

Antes de analizar la lesión hay que decir que las lesiones rosadas son más difíciles porque no tienen melanina. La mayoría de estructuras dermatoscópicas se ven gracias a la presencia de melanina (ruedas de carro, glóbulos azules o marrones o negros, retículo, proyecciones, hojas de arce, etc.). En las lesiones rosadas (=lesiones sin melanina) ¿qué nos queda? Nos quedan fundamentalmente estructuras como los vasos y las crisálidas, micro-ulceraciones y otras estructuras secundarias (rosetas, etc.).

Además, los vasos son una estructura que siempre “pierde” en foto. Es decir, siempre veremos mucho mejor los vasos cuando estamos mirándolos directamente con nuestro dermatoscopio que no cuando los vemos en una foto. Esta es una limitación importante que hay que tener en cuenta cuando valoramos por teledermatología una lesión rosada. Esta limitación tendría que tenerla en cuenta no solo el/la dermatólog@ que responde la teleconsulta, sino también el/la médico que manda la teleconsulta (quizás añadir una nota a la información de la teleconsulta. Por ejemplo: “Por favor, tener en cuenta que en la foto no se aprecian correctamente los vasos lineales que observo al mirar directamente la lesión, pero los vasos están presentes”).

 

¿Por qué es importante este comentario?

Porque a veces, especialmente en lesiones rosadas, la presencia o no de vasos nos puede cambiar el diagnóstico. Y este caso problema de la mejilla es un buen ejemplo de ello.

 

¿Qué vemos en la dermatoscopia de esta lesión?
La respuesta del dermatólogo a la teleconsulta es: queratosis actínica. En las queratosis actínicas dermatoscópicamente vemos “rojo + escamas de queratina” y nada más. A veces, estas escamas de queratina son marrones.

Seguramente el dermatólogo que responde a la teleconsulta interpreta la mancha marrón del cuadrado rojo como una escama de queratina marrón y por eso concluye que es una queratosis actínica.

 

Pero ¿Se podría interpretar de alguna otra manera? ¿Existen otras estructuras a parte de “rojo y nada más”?

 

Carcinoma basocelular

Dermatoscopia

 

Se podría interpretar también como una rueda de carro (cuadrado rojo).

Además, vemos una línea blanca dentro del círculo blanco que podríamos interpretar como crisálida. En piel muy fotodañada de la cara o cuero cabelludo podemos ver pequeñas crisálidas por toda la piel, pero aquí parece estar únicamente dentro de la lesión. No esperaríamos ver crisálidas en una queratosis actínica, pero sí en un CBC.

Y dentro de los círculos amarillos vemos rosetas. Las rosetas son 4 puntos blancos juntos. Se pueden ver en CBC, queratosis actínicas, melanomas, queratosis seborreicas, etc. Es decir, que las rosetas son inespecíficas. Cuando existen gran cantidad de rosetas en una lesión, entonces sí que es bastante específico de queratosis actínica (pero bastantes son más de 5-10).

Por último, pero seguramente lo más importante de todo, vemos un vaso lineal fino muy bien enfocado dentro del círculo verde. Eso sí que no se ve en una queratosis actínica

 

En una queratosis actínica podemos ver vasos dentro de la lesión, pero son los vasos del propio daño actínico.¿Qué quiere decir “vasos de daño actínico”? En la piel de la cara de una persona joven no vemos los vasos de la dermis porque la piel que hay por encima de los vasos es lo bastante gruesa como para que no nos permita verlos. Pero con el paso de los años, el sol provoca un adelgazamiento de la piel (atrofia). Así, los vasos normales de la dermis que no veíamos en la juventud, sí podemos verlos en una persona mayor con una piel mucho más delgada. Estos vasos suelen ser ramificados y borrosos (no finos y enfocados como los del CBC).

En resumen: los vasos que vemos por la periferia de la lesión son vasos de daño actínico. Vasos dérmicos normales que se transparentan por una piel atrofiada por la fotoexposición crónica. Pero los vasos de dentro del círculo verde son demasiado nítidos y finos para pensar en vasos de daño actínico.

 

¿Cuál es el diagnóstico dermatoscópico más probable en esta lesión?

CBC superficial porque parece tener algún vaso lineal fino bien enfocado, tiene una probable crisálida, y tiene una probable rueda de carro. No son criterios muy evidentes, pero están ahí. Con esta foto no podemos afirmar con seguridad que esta lesión es un CBC, pero reconozcamos que hay motivos para dudar y plantearse ese diagnóstico.

 

¿Nos ha ayudado la teledermatología en este caso?

Quizás no, porque una derivación que se hizo pensando en CBC se acaba orientando por el dermatólogo como queratosis actínica. Quizás si se hubiera mandando el volante en papel como “CBC facial” se hubiera programado antes de lo que se programó pensando en queratosis actínica.

 

¿Es habitual que se deje de diagnosticar cáncer cutáneo si hacemos teleconsultas?

Según los estudios, el riesgo de que se pase por alto un melanoma con teledermatología existe, pero es muy bajo. Probablemente es mucho mayor el impacto que tiene el adelanto en la exéresis de todos los melanomas que sí se detectan por teledermatoscopia. Es decir, en algún caso puntual seguro que algún paciente se ve perjudicado por la teledermatoscopia, pero la gran mayoría de los pacientes saldrán beneficiados.

 

¿Qué ocurre si creemos que es un CBC y la respuesta es queratosis actínica?

Es una situación de poca gravedad, ya que los CBC tienen un crecimiento muy lento. Así que, mientras se visite el paciente en dermatología en los siguientes meses no hay peligro. Distinta sería la situación si el paciente no fuera citado para valoración presencial en el dispensario de dermatología.

La situación ideal sería aquella en la que pueda haber el máximo de interacción posible entre especialistas (médico de familia-dermatología). Es decir, interacción fácil, rápida y cómoda. Sería fantástico que, si el dermatólogo nos ha respondido la interconsulta, pudiéramos contestarle “Me pareció un CBC porque se ven vasos lineales, crisálidas, rueda de carro. En vivo se veían más claramente que por foto”. Con esta información adicional podría ser que el dermatólogo cambiara su priorización/valoración. Además, sería importante que todos los dermatólogos que respondan teleconsultas adopten una actitud muy prudente, pensando en los múltiples posibles diagnósticos diferenciales en lugar de precipitarse a emitir 1 solo diagnóstico (por ejemplo, queratosis actínica).

Las teleconsultas son para priorizar, no para diagnosticar.

 

¿Todos los dermatólogos están formados para responder teledermatología?

La formación en dermatoscopia es muy heterogénea entre médicos de familia, pero también entre dermatólogos. De manera que encontramos situaciones curiosas donde médicos de familia saben mucha más dermatoscopia que algunos dermatólogos. Esta situación no es lo más habitual, pero es real, y ejemplifica la heterogeneidad actual en formación de dermatoscopia. Este es un problema que hay que atajar, porque si no se puede dar esta situación curiosa de que el médico de familia manda la foto al dermatólogo para consultarle, pero en realidad el médico de familia está mejor formado en dermatoscopia. El problema no es que el médico de familia sepa mucho (¡eso es fantástico!), sino que el problema es que el nivel de dermatoscopia probablemente no es el adecuado y deseable entre los dermatólogos.

 

¿Cuál es la solución a este problema?

Habría que pensarlo, pero lo que está claro es que, si existe una falta de correlación entre la orientación diagnóstica médico consultor y la del dermatólogo que responde, y al final el diagnóstico correcto es el del médico de familia, esto puede crear rechazo por parte de los dermatólogos hacia la teledermatología. Ese rechazo es contraproducente para poder resolver el problema de la falta de formación.

 

¿Cómo siendo la teledermatoscopia una herramienta tan útil y fantástica no está teniendo más éxito?

El miedo por parte de los dermatólogos menos formados en dermatoscopia a equivocarse al valorar una teleconsulta, es una de los principales motivos para enlentecer la difusión de la teledermatoscopia y dermatoscopia.

 

¿Qué nos aporta la teledermatoscopia?

La teledermatoscopia nos ofrece una extraordinaria oportunidad para crecer como equipo que somos (aunque muchas veces jugamos cada uno por nuestro lado somos un equipo, y aunque sea un tópico, los equipos son más fuertes si juegan unidos). Nos ofrece la oportunidad de aprender dermatoscopia compartiendo casos. De formar a compañeros y formarnos a nosotros mismos en el proceso Y de reducir la demora en la exéresis de la mayoría de melanomas y cáncer cutáneo.

 

 

Esperamos vuestros comentarios !!

 

Autor:

Marc Sagristà, Dermatólogo

 

 

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GdT dermatologia CAMFiC
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