Nódulo pigmentado pectoral izquierdo

Clinica GdT dermatologia Camfic

Nódulo pigmentado pectoral izquierdo

(Last Updated On: 26 abril, 2018)

Nódulo pigmentado:

Javier, un hombre de 63 años, consulta por un nódulo pigmentado pectoral izquierdo que le ha crecido. El tacto es un poco rasposo.

Podríamos quedarnos con esta información y derivar con sospecha de queratosis seborreica inflamada o nevus verrucoso inflamado o…quizás melanoma. Pero también podríamos ampliar la información con una anamnesis dirigida.

 

Las preguntas que no deben faltar ante una lesión pigmentada sospechosa son:

  • 1.¿Desde cúando la tiene? Javier nos dice que hará pocos meses que apareció el “bulto”, pero que ya tenía una mancha marrón des de hacía bastantes años.
    Cuánto más precisa sea la información mucho mejor. Así, si nos dice “pocos meses” podemos intentar precisar si son 2 meses o 6 meses. Javier dice que unos 2 o 3 meses.
  • 2.¿Le ha cambiado progresivamente o bruscamente? Es muy importante saber si la lesión ha cambiado bruscamente (en pocos días), o si la lesión ha cambiado PROGRESIVAMENTE. Un cambio brusco en pocos días nos hace pensar en una lesión benigna que se ha inflamado (como por ejemplo una queratosis seborreica). En cambio, un crecimiento lentamente progresivo a lo largo de meses o pocos años habla a favor de malignidad. Javier nos dice que efectivamente ha crecido lentamente (progresivamente).

¿Con esta información, obtenida mediante dos preguntas sencillas, tenemos ya un diagnóstico claro? ¿Tomamos ya una decisión o queremos más información?

  • Un/a paciente que nos explique que tiene una mancha marrón de muchos años de evolución sobre la que ha aparecido un nódulo de crecimiento progresivo en los últimos meses (o pocos años), nos está describiendo un melanoma que se ha originado sobre un nevus preexistente.

Hasta que no se demuestre lo contrario esta debe ser nuestra principal sospecha diagnóstica (melanoma) y actuar acorde a ella. Y ¿por qué no una queratosis seborreica o un nevus dérmico?

Una queratosis seborreica también puede crecer progresivamente, pero no nos explicará que ha crecido un nódulo sobre una mancha previa de muchos años de evolución.

Un nevus dérmico también puede crecer progresivamente, pero el crecimiento nodular es muy muy lento a lo largo de más de 10 años (y no en meses o 1-2-3 años).

Volviendo al caso, aunque ya tenemos nuestra sospecha diagnóstica, decidimos utilizar el dermatoscopio. ¿Qué vemos?

  • Figura 2 y 3. En este nódulo pigmentado vemos una costra negruzca (semicírculo verde), una mancha marrón periférica (semicírculo naranja), un área azulada (cuadrado azul) y manchas algodonosas blanquecinas (círculos blancos). ¿Cómo interpretamos todo esto?
    ¿La costra negra es queratina y se trata de una queratosis seborreica con abundante queratina y de ahí el tacto rasposo? ¿O por el contrario es una costra que corresponde a una ulcera.

 

nódulo pigmentado pectoral

Figura 2. Dermatoscopia . Fuente GdT dermatologia Camfic

nódulo pigmentado dermatoscopia

Figura 3. Dermatoscopia . Fuente GdT dermatologia Camfic

Existe una manera muy sencilla de esclarecer esta duda. Frotar la lesión con una gasa empapada con alcohol. Hay que frotarla con un poco de ganas, como si quisiéramos sacarle brillo. Si la costra corresponde a una ulcera, la costra se desprende y ahí donde había la costra queda un área sangrante. En cambio, si fuera queratina, al frotar se puede desprender o no la queratina, pero no quedará un lecho sangrante. Le frotamos la lesión a Javier y vemos lo siguiente:

 

 

lesion ulcerada

Figura 4. Dermatoscopia. Fuente GdT dermatologia Camfic

La costra se desprende en bloque y vemos un lecho sangrante. Por lo tanto, es una ulcera.

Las úlceras hablan a favor de lesión maligna.

Ahora se puede entender todo perfectamente: La mancha marrón de la periferia (semicírculo naranja) es el nevus preexistente sobre el que ha crecido el melanoma (nódulo) que ha crecido hasta ulcerarse. Los criterios dermatoscopicos de melanoma que vemos en esta lesión son el azul (cuadrado azul) y las crisálidas (círculos blancos).

¿Cuál es el papel de la anamnesis en lesiones pigmentadas? ¿Es realmente relevante o tiene una importancia muy secundaria ya que “una imagen vale más que mil palabras”?
Este claro nos ilustra que la anamnesis cuenta y mucho en la valoración de lesiones pigmentadas. Aunque no se disponga de dermatoscopio, en casos como este se puede realizar una orientación diagnóstica muy fiable solo con preguntas.

La anamnesis de un melanoma sobre nevus es tan característica que en muchas ocasiones permite realizar el diagnóstico sin siquiera mirar la lesión.

 

 

Autor/es  Marc Sagristà, Dermatólogo

Grup de dermatologia de la CAMFiC

#lapellcamfic @dermocamfic

 

 

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